家长告知收集表

尊敬的家长，您好！为了确保信息沟通顺畅，保障学生权益，请您协助填写此表。所有信息将严格保密。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:学生出生日期

日期

Q4:学生所在年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

初一

初二

初三

高一

高二

高三

Q5:学生所在班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

Q6:父亲姓名

填空1

Q7:父亲联系电话

填空1

Q8:母亲姓名

填空1

Q9:母亲联系电话

填空1

Q10:主要日常联系人

父亲

母亲

爷爷/外公

奶奶/外婆

其他亲属

Q11:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q12:学生是否有食物过敏史？

是

否

不确定

Q13:如有，请具体说明过敏食物

填空1

Q14:学生是否有药物过敏史？

是

否

不确定

Q15:如有，请具体说明过敏药物

填空1

Q16:学生是否有需要特别关注的既往病史？

是

否

Q17:如有，请简要说明

填空1

Q18:您希望学校通过哪些方式与您保持联系？

家长微信群

电话

短信

电子邮件

学校APP/平台

纸质通知

家长会

Q19:您是否同意学生在校期间参与由学校组织的集体外出活动（如春游、社会实践等）？

完全同意

有条件同意（需提前告知详情）

不同意

Q20:您是否同意学校在必要时（如紧急情况、教学活动需要）使用学生的肖像（照片、视频）？

同意

不同意，请勿使用

仅限校内使用，不对外公开

Q21:您是否了解并同意学校的各项规章制度（包括学生行为规范、安全规定等）？

是，已了解并同意

是，但希望获得更多说明

否，尚未完全了解

Q22:您对学校或班级工作有何建议或期望？

填空1

Q23:学生上下学的交通方式

家长接送

校车

公共交通

步行

自行车/电动车

Q24:如由家长接送，请填写常用接送人姓名及关系

填空1

Q25:学生是否有兄弟姐妹在本校就读？

是

否

Q26:如有，请填写其姓名和年级

填空1

Q27:请上传学生户口本（户主页及学生页）扫描件或照片

选择文件上传

Q28:请上传学生预防接种证（主要页面）扫描件或照片

选择文件上传

Q29:家长签名（确认以上信息属实）

填空1

Q30:填写日期

日期

家长告知收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的学生家庭信息收集方案。帮助您高效收集学生档案、了解联系方式、掌握健康状况、明确沟通偏好，适合学校及教育机构建立完善的学生信息管理体系。

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