家访登记表

为更好地了解学生情况，加强家校沟通，特进行此次家访。请您根据实际情况填写。

Q1:家访日期

日期

Q2:学生姓名

填空1

Q3:所在班级

填空1

Q4:受访家长姓名

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Q5:家长联系电话

填空1

Q6:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:家庭主要居住成员

父母

父母与祖辈

单亲

其他亲属

其他

Q8:家庭学习环境

有独立安静的书房

有独立但环境一般的学习空间

在公共区域学习，环境安静

学习空间较嘈杂

无固定学习空间

Q9:学生在家完成作业的情况

能主动、独立完成

需家长督促才能完成

需家长辅导才能完成

经常拖延或无法完成

Q10:学生在家作息规律性（1-5分，1分表示不规律，5分表示非常规律）

分数

标签

Q11:学生在家是否主动承担家务

经常主动承担

偶尔在要求下承担

很少承担

从不承担

Q12:学生在家使用电子设备（手机、电脑、平板）的主要用途

学习与查阅资料

休闲娱乐（游戏、视频）

社交沟通

多种用途兼有

Q13:家长对孩子使用电子设备的管控方式

严格限制时间和内容

规定时间，内容相对自由

基本不限制，靠孩子自觉

难以管控

Q14:亲子日常沟通频率

每天都有深入交流

每天有简单交流

每周几次

很少交流

基本不交流

Q15:家长目前最关心孩子哪些方面的发展？（可多选）

学习成绩

品德与行为习惯

心理健康与情绪

身体素质与健康

兴趣爱好与特长

社交能力

其他

Q16:家长对学校教育教学工作的整体满意度

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q17:家长希望学校在哪些方面提供更多支持或沟通？（可多选）

学业辅导方法

学生行为与纪律

心理健康指导

升学与生涯规划

家校活动组织

其他

Q18:学生在家有哪些突出的优点或特长？

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Q19:您认为孩子目前面临的主要困难或挑战是什么？

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Q20:家长对本次家访的配合意愿

非常愿意，积极配合

愿意配合

一般，例行公事

不太愿意

Q21:家长对学校或老师的其他意见或建议

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Q22:家访教师姓名

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Q23:本次家访的主要观察与记录摘要

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Q24:是否需要后续跟进

是，需要重点跟进

是，常规关注即可

否，暂不需要

Q25:计划跟进措施或下次沟通时间

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家访登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的家访信息登记与家校沟通解决方案。帮助您记录学生家庭情况、评估学习与生活环境、收集家长反馈与建议，适合中小学教师和班主任系统性地开展家访工作，促进家校共育。

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