家访记录登记表

您好，为了更好地了解学生情况，促进家校共育，我们将进行家访。请您根据实际情况填写以下信息，所有资料将严格保密。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:学生出生日期

日期

Q4:就读年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

初一

初二

初三

高一

高二

高三

Q5:班主任姓名

填空1

Q6:家访日期

日期

Q7:家访开始时间

时

分

Q8:家访结束时间

时

分

Q9:受访学生是否在场

是

否

Q10:受访家庭成员（可多选）

父亲

母亲

祖父

祖母

外祖父

外祖母

其他亲属

Q11:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q12:家庭住房情况

自有住房

租赁住房

其他

Q13:家庭主要经济来源

务农

务工

个体经营

企事业单位工作

其他

Q14:学生在家学习环境

有独立安静的学习空间

有学习空间但不独立

学习空间较嘈杂

无固定学习空间

Q15:学生在家学习自觉性如何？（1-5分，1为最低，5为最高）

分数

标签

Q16:学生在家主要娱乐活动

阅读

体育运动

看电视/电影

玩电子游戏

使用手机/平板

其他

Q17:平均每天使用电子产品（非学习用途）时长

少于30分钟

30分钟-1小时

1-2小时

2小时以上

Q18:家长对学生学业期望

非常高

较高

一般

顺其自然

Q19:家长平均每天陪伴孩子学习/交流的时间

少于30分钟

30分钟-1小时

1-2小时

2小时以上

Q20:家长主要的教育方式（可多选）

说理沟通

鼓励表扬

严格要求

以身作则

偶尔打骂

放任不管

Q21:学生在家情绪状态

开朗乐观

比较稳定

偶尔低落

容易烦躁

Q22:学生的主要兴趣爱好

填空1

Q23:学生在校期间的主要优点或进步

填空1

Q24:学生目前在学习或行为上需要改进的地方

填空1

Q25:家长对学校或老师的建议或意见

填空1

Q26:家访教师观察到的其他情况（如家庭氛围、亲子关系等）

填空1

Q27:本次家访总体氛围

非常融洽

比较融洽

一般

略显拘谨

Q28:家长对本次家访的满意度如何？（0-10分，0为非常不满意，10为非常满意）

选项1

Q29:家访教师后续跟进计划

填空1

Q30:家长签名（确认以上信息）

填空1

Q31:家访教师签名

填空1

家访记录登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的家访信息记录解决方案。帮助您系统收集学生家庭信息、评估学习环境、促进家校沟通，适合中小学教师和班主任开展有效的家校共育工作。

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