家访备案表

为规范家访工作流程，确保信息记录完整，请如实填写以下备案信息。

Q1:家访日期

日期

Q2:家访开始时间

时

分

Q3:被访学生姓名

填空1

Q4:学生性别

男

女

Q5:所在班级

填空1

Q6:被访家庭住址

填空1

Q7:主要受访人姓名

填空1

Q8:主要受访人与学生关系

填空1

Q9:主要受访人联系电话

填空1

Q10:家访主要目的

学业情况沟通

行为习惯引导

家校合作共建

特殊问题跟进

例行关怀走访

其他

Q11:家访主要内容（可多选）

了解家庭基本情况

反馈学生在校表现

沟通学业进展与困难

探讨学生行为习惯

听取家长意见与建议

提供家庭教育指导

其他

Q12:家庭基本情况简述（如成员、氛围等）

填空1

Q13:学生在家的主要表现

填空1

Q14:家长对学校教育的配合程度

非常配合

比较配合

一般

不太配合

有待加强

Q15:家长提出的主要意见或建议

填空1

Q16:向家长反馈的主要信息及建议

填空1

Q17:家访过程中是否发现需要特别关注的问题

是

否

Q18:若发现特别问题，请简要描述

填空1

Q19:是否已向家长说明后续跟进计划

是，已详细说明

是，已简要说明

否，待后续沟通

Q20:后续跟进计划要点

填空1

Q21:家访整体氛围

非常融洽

比较融洽

一般

略显紧张

沟通不畅

Q22:请对本次家访的沟通效果进行评分（1-5分，5分为最佳）

分数

标签

Q23:家访结束时间

时

分

Q24:家访教师姓名

填空1

Q25:是否需要其他教师或部门协同跟进

是

否

Q26:如需协同，请说明协同部门或人员

填空1

Q27:请上传家访现场照片（如有）

选择文件上传

Q28:其他补充说明

填空1

家访备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的家访工作记录解决方案。帮助您规范家访流程、记录学生家庭信息、促进家校沟通协作，适合中小学教师和班主任系统化地开展家访工作并留存档案。

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