家访申请收集表

尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解学生的家庭情况，加强家校沟通与合作，我们将开展家访活动。请根据实际情况填写本申请表，以便我们为您安排合适的家访时间与方式。所有信息将严格保密，仅用于家校联系。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:所在班级

填空1

Q4:家长/监护人姓名

填空1

Q5:与学生的关系

父亲

母亲

祖父/外祖父

祖母/外祖母

其他监护人

Q6:联系电话

填空1

Q7:首选联系方式

电话

微信

短信

Q8:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:您希望的家访形式是？

线上视频/语音通话

线下实地家访

Q10:您期望的家访日期（请选择一个大致范围）

日期

Q11:您方便的家访时间段（请选择一个大致范围）

时

分

Q12:您希望在家访中重点沟通哪些方面？

学生在校学习情况

学生行为习惯与品德

学生心理健康与情绪

家庭教育方法交流

亲子关系沟通

其他建议或需求

Q13:家访参与成员（除您以外）

学生本人

其他家庭成员（如配偶）

仅家长本人参与

Q14:您是否有其他需要提前告知老师或学校的特殊情况？（如家庭成员健康状况、家庭环境等）

填空1

Q15:您对家访的隐私保护要求程度如何？

常规即可，无特殊要求

希望沟通内容严格保密

仅限班主任知晓

Q16:您更倾向于哪位老师进行家访？

班主任

主科任课老师

均可，听从学校安排

Q17:您希望通过家访，最希望解决或了解的一个具体问题是什么？

填空1

Q18:您对当前家校沟通的满意度如何？

分数

标签

Q19:家访后，您希望以何种形式收到反馈或后续跟进？

电话回访

微信/短信通知

家长会时统一说明

不需要特别反馈

Q20:您的电子邮箱（用于接收家访确认或相关资料）

填空1

Q21:您是否愿意在保障隐私的前提下，参与后续的家校共育活动？

愿意分享家庭教育经验

愿意作为家长志愿者

愿意参加家长沙龙/讲座

暂时不考虑

Q22:本次家访申请，主要是由谁发起的？

家长主动申请

应老师/学校建议

学生本人希望

Q23:对于本次家访，您还有哪些其他意见或建议？

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家访申请收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的家访申请与信息收集解决方案。帮助您收集家庭信息、明确沟通重点、安排家访时间，适合学校教师开展有效的家校联系工作。

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