家访内容记录表

尊敬的受访者，您好！本表旨在记录本次家访的基本情况与核心信息，以便为您提供更精准的服务与支持。请根据实际情况填写，感谢您的配合。

Q1:家访日期

日期

Q2:受访者姓名

填空1

Q3:受访者与您的关系

本人

配偶

子女

父母

其他亲属

其他

Q4:受访者联系电话

填空1

Q5:受访者家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:本次家访的主要目的

日常关怀

健康随访

政策传达

需求调研

问题协调

其他

Q7:受访家庭当前主要成员构成

独居

夫妻二人

与子女同住

与父母同住

三代同堂

其他

Q8:受访者目前的身体健康状况

良好

一般，有慢性病需长期服药

较差，需定期就医

行动不便

其他

Q9:如患有慢性病，请说明具体病种

填空1

Q10:受访者的精神状态

积极乐观

平稳正常

偶有焦虑/低落

情绪波动较大

其他

Q11:家庭居住环境整体情况

整洁舒适

基本整洁

较为杂乱

存在安全隐患

Q12:家中主要生活设施状况（可多选）

水电燃气正常

厨卫设施完好

采光通风良好

家具家电齐全

部分设施老化/损坏

存在其他不便

Q13:家庭主要经济来源

工资收入

退休金/养老金

子女赡养

政府补贴/救助

其他

Q14:当前家庭经济状况自我评估

宽裕

基本够用

略有压力

比较困难

Q15:受访者日常生活自理能力

完全自理

大部分自理，需少量协助

需要较多协助

完全依赖他人照顾

Q16:目前获得的社会支持与服务（可多选）

社区定期探访

家庭医生签约

居家养老服务

残疾人补贴/服务

志愿者帮扶

暂未获得

Q17:受访者或其家庭当前面临的主要困难或需求

填空1

Q18:对社区/服务机构现有服务的满意度

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q19:对社区/服务机构的具体建议或期望

填空1

Q20:受访者及家人对本次家访的态度

非常欢迎，积极配合

态度平和，愿意沟通

有所保留，沟通一般

比较抵触

Q21:是否需要安排后续跟进或回访

是，需要重点跟进

是，常规关注即可

否，暂不需要

Q22:建议下次回访时间（如需要）

日期

Q23:本次家访中发现的突出亮点或积极情况

填空1

Q24:家访员姓名

填空1

Q25:家访员所属单位/部门

填空1

家访内容记录表

介绍

本模板旨在提供标准化家访信息记录解决方案。帮助您记录受访者信息、评估家庭状况、识别服务需求，适合社区工作者、社工和基层服务机构开展精准的关怀与服务支持。

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