常住居民信息收集表

您好！为了完善社区服务与管理，现进行常住居民信息收集。请您根据实际情况填写，所有信息将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q5:身份证号码

填空1

Q6:手机号码

填空1

Q7:在本社区的常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:户籍是否在本社区

是

否

Q9:居住类型

自有住房

租赁住房

单位宿舍

其他

Q10:最高学历

初中及以下

高中/中专

大专

本科

硕士及以上

Q11:就业状况

在职

退休

在校学生

待业/无业

自由职业

Q12:您的工作单位或就读学校名称

填空1

Q13:您的职业类别

党政机关/事业单位

企业/公司

个体工商户

务农

其他

Q14:家庭年收入范围（人民币）

5万元以下

5-10万元

10-20万元

20-50万元

50万元以上

Q15:您家中常住成员情况（可多选）

配偶

子女（未成年）

子女（成年）

父母

其他亲属

Q16:家庭常住总人口数（含本人）

填空1

Q17:您是否拥有私家车

是

否

Q18:您是否为本小区业主

是

否

Q19:您主要通过哪些渠道获取社区信息（可多选）

社区公告栏

业主/居民微信群

社区工作人员通知

邻里告知

其他

Q20:您希望社区未来增加或改善哪些服务（可多选）

老人照料

儿童托管

文体活动

医疗服务

便民维修

停车管理

环境卫生

其他

Q21:您是否愿意参与社区志愿服务

非常愿意

视情况而定

暂不考虑

Q22:您的紧急联系人姓名

填空1

Q23:紧急联系人电话

填空1

Q24:与紧急联系人的关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

朋友

其他

Q25:您是否接种了新冠疫苗加强针

是

否

不适用

Q26:您家中是否有以下特殊人群（可多选）

65岁以上老人

14岁以下儿童

残障人士

重大疾病患者

孕产妇

无

Q27:您对当前社区环境的整体满意度（1-5分，1分最低，5分最高）

分数

标签

Q28:您对社区建设有何其他意见或建议

填空1

常住居民信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的社区常住居民信息收集方案。帮助您完善居民档案、掌握人口结构、了解服务需求，适合社区居委会、物业公司和政府部门开展精准的社区治理与服务规划。

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