居民联系电话收集表

为方便社区服务与紧急联系，请您填写以下信息。我们承诺对您的个人信息严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:与户主关系

户主本人

配偶

子女

父母

其他亲属

租客

其他

Q3:您的手机号码（主要联系方式）

填空1

Q4:该手机号码是否为您本人使用

是，本人使用

否，为家人/亲友使用

Q5:备用联系电话（选填）

填空1

Q6:您更倾向于通过哪种方式接收社区通知

短信

电话

微信/微信群

社区公告栏

均可

Q7:您是否愿意在紧急情况下（如自然灾害、公共安全事件）接听社区通知电话

愿意

不愿意

视情况而定

Q8:您目前居住的房屋性质

自有产权

租赁

单位宿舍

其他

Q9:您的详细居住地址（请精确到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:在此地址预计居住时长

长期居住（3年以上）

中期居住（1-3年）

短期居住（1年以内）

不确定

Q11:家庭常住人口数量（含您本人）

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q12:您家中是否有以下需要特别关注的人员（可多选）

70岁及以上老人

14岁及以下儿童

孕妇

残障人士

重大疾病患者

无

Q13:您是否已加入本社区/楼栋的居民微信群

是，已加入

否，未加入

不知道有相关群组

Q14:您的微信昵称（选填，便于管理员核实）

填空1

Q15:您希望社区提供哪些类型的电话服务或通知（可多选）

停水停电等民生公告

社区活动通知

政策宣传（如医保、养老）

安全隐患提醒

邻里互助信息

其他

Q16:其他希望社区了解的情况或联系方式补充（选填）

填空1

Q17:本次信息收集的用途，您是否已清楚了解

完全清楚

基本清楚

不太清楚

Q18:您对社区目前的信息沟通方式满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q19:信息填写日期

日期

居民联系电话收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的社区居民联系方式收集方案。帮助您采集居民信息、建立紧急联络、优化通知渠道，适合社区居委会、物业及街道办提升基层服务水平。

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