居民紧急联系人收集表

为保障社区安全，完善居民信息档案，请在紧急情况下能及时联系到您的亲友。请如实填写以下信息，所有数据将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:您的出生日期

日期

Q4:您的身份证号码

填空1

Q5:您的手机号码

填空1

Q6:您的常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您的居住状况

独居

与配偶同住

与子女同住

与父母同住

合租

其他

Q8:紧急联系人1姓名

填空1

Q9:紧急联系人1与您的关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

同事

Q10:紧急联系人1手机号码

填空1

Q11:紧急联系人2姓名

填空1

Q12:紧急联系人2与您的关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

同事

Q13:紧急联系人2手机号码

填空1

Q14:您是否有慢性病史或需要长期服药的状况？

是

否

Q15:如有，请简要说明（如高血压、糖尿病等）

填空1

Q16:您是否有药物过敏史？

是

否

Q17:如有，请说明过敏药物名称

填空1

Q18:您是否愿意在紧急情况下，授权社区工作人员联系您的紧急联系人？

是

否

Q19:您是否愿意接收社区发送的紧急通知（如极端天气、停水停电等）？

是，通过短信

是，通过电话

是，通过微信/社区APP

暂不需要

Q20:您的微信号或常用社交账号（选填，用于接收通知）

填空1

Q21:您希望社区在哪些方面提供更多帮助？（可多选）

日常照料

紧急医疗协助

心理关怀

生活物资代购

其他

Q22:其他需要补充说明的情况

填空1

居民紧急联系人收集表

介绍

本模板旨在为社区管理提供标准化的居民紧急联系信息收集方案。帮助您完善居民档案、保障紧急联络、记录健康信息，适合社区、物业及街道办等机构提升应急响应能力和居民服务水平。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

居民紧急联系人收集表

相关推荐