居民备用联系登记表

为完善社区服务与应急联络体系，现开展居民备用联系人信息登记。请您根据实际情况填写，所有信息将严格保密。

Q1:户主姓名

填空1

Q2:与户主关系

本人

配偶

子女

父母

其他亲属

租户/同住人

Q3:您的常用手机号码

填空1

Q4:常住地址（请精确到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:常住人口数量

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q6:家庭中是否有60岁以上老人

是

否

Q7:家庭中是否有12岁以下儿童

是

否

Q8:家庭中是否有长期慢性病或需要特殊照顾的成员

是

否

Q9:第一备用联系人姓名

填空1

Q10:第一备用联系人手机号码

填空1

Q11:第一备用联系人与您的关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

朋友

同事

其他

Q12:第二备用联系人姓名

填空1

Q13:第二备用联系人手机号码

填空1

Q14:第二备用联系人与您的关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

朋友

同事

其他

Q15:您更倾向于通过哪种方式接收社区重要通知

微信群

手机短信

电话通知

公告栏

其他

Q16:紧急情况下，社区工作人员是否可以联系您的备用联系人

可以

需先联系我本人

视情况而定

Q17:您希望社区在哪些方面提供更多帮助或服务？（选填）

填空1

Q18:您是否愿意在紧急情况下作为社区志愿者提供帮助

愿意

暂时不考虑

视情况而定

Q19:您的职业（选填，用于社区服务资源匹配）

填空1

Q20:您通常在家中的时段

全天

仅工作日晚上及周末

仅周末

时间不固定

Q21:家庭常用车辆车牌号（选填，用于紧急疏散等情况）

填空1

Q22:您是否已加入本楼栋/小区的居民微信群

是

否

不清楚

Q23:其他需要向社区说明的特殊情况（选填）

填空1

居民备用联系登记表

介绍

本模板旨在为社区建立完善的居民备用联系与应急信息档案。帮助您收集住户基础信息、掌握特殊人群情况、构建紧急联络网络，适合街道、社区和物业公司提升基层治理与应急响应能力。

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居民备用联系登记表

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