居民医保参保备案表

为保障您顺利参加城乡居民基本医疗保险，请如实填写以下备案信息。

Q1:参保人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:户籍类型

本市户籍

非本市户籍

Q9:参保身份

普通居民

学生

低保对象

特困人员

残疾人

其他

Q10:是否首次参加本市居民医保

是

否

Q11:原参保地（若非首次参保）

填空1

Q12:是否享受其他医疗保障

无

职工医保

商业保险

其他

Q13:其他医疗保障名称（若选择有）

填空1

Q14:是否属于特殊人群（如孤儿、事实无人抚养儿童等）

是

否

Q15:缴费方式

个人自缴

政府代缴

集体补助

Q16:是否委托银行代扣

是

否

Q17:代扣银行卡号（若选择是）

填空1

Q18:开户行名称

填空1

Q19:持卡人姓名

填空1

Q20:与参保人关系

填空1

Q21:监护人姓名（如参保人为未成年人）

填空1

Q22:监护人身份证号

填空1

Q23:监护人联系电话

填空1

Q24:是否同意通过短信/电话接收医保相关通知

是

否

Q25:电子邮箱

填空1

Q26:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q27:请上传户口本首页及本人页照片

选择文件上传

Q28:请上传特殊身份证明（如低保证、残疾证等，如有）

选择文件上传

Q29:参保人（或监护人）签名确认

填空1

居民医保参保备案表

介绍

本模板旨在提供城乡居民基本医疗保险参保信息备案的标准化解决方案。帮助您收集参保人身份信息、核实户籍与保障情况、选择缴费方式，适合社区、街道及医保经办机构高效完成居民医保参保登记工作。

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