居民健康状况登记表

本登记表旨在了解您的健康状况，为社区健康管理提供数据支持。请根据您的实际情况填写，所有信息将严格保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:您的年龄段

18岁以下

18-35岁

36-50岁

51-65岁

66岁及以上

Q5:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:联系电话

填空1

Q7:您的身高（厘米）

150以下

150-160

161-170

171-180

181及以上

Q8:您的体重（公斤）

50以下

50-60

61-70

71-80

81-90

91及以上

Q9:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q10:您是否饮酒？

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒

已戒酒

Q11:您每周进行体育锻炼的频率是？

从不锻炼

1-2次

3-4次

5次及以上

Q12:您是否患有以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

脑卒中

慢性阻塞性肺疾病

哮喘

肿瘤

其他慢性病

无

Q13:您近一年内是否因病住院？

是

否

Q14:您近两周内是否出现过发热、咳嗽等症状？

是

否

Q15:您是否接种过以下疫苗？（可多选）

新冠疫苗

流感疫苗

肺炎疫苗

乙肝疫苗

HPV疫苗

均未接种

Q16:您认为自己的睡眠质量如何？

很好

较好

一般

较差

很差

Q17:您近期的精神状态如何？

轻松愉快

比较平静

有些紧张

焦虑烦躁

情绪低落

Q18:您是否定期进行健康体检？

每年一次

每两年一次

不定期

从不体检

Q19:您主要通过哪些渠道获取健康知识？（可多选）

社区宣传

医院/医生

电视/广播

网络/社交媒体

家人朋友

书籍报刊

其他

Q20:您是否拥有个人健康档案（纸质或电子）？

是

否

不清楚

Q21:您是否签约了家庭医生服务？

是

否

不清楚

Q22:您是否有药物或食物过敏史？如有，请说明

填空1

Q23:请列出您正在长期服用的药物名称（若无请填“无”）

填空1

Q24:您希望社区提供哪些方面的健康服务或活动？（如健康讲座、义诊、健身活动等）

填空1

Q25:其他您想补充说明的健康状况或建议

填空1

居民健康状况登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的居民健康状况信息收集解决方案。帮助您全面记录基本信息、评估生活习惯、筛查慢性疾病，适合社区、医疗机构和公共卫生部门建立居民健康档案和开展精准健康管理。

标签

关于

1周前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

居民健康状况登记表

相关推荐