高龄老人登记表

您好！为更好地为您提供社区关怀与服务，请协助填写以下信息。我们将严格保密您的个人信息。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您的居住状况是？

独居

与配偶同住

与子女同住

与亲友同住

住养老机构

Q8:您目前的身体健康状况如何？

良好，生活完全自理

一般，需要部分协助

较差，需要长期照料

Q9:您是否患有以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

关节炎/骨质疏松

脑血管疾病

慢性呼吸系统疾病

无

其他（请说明）

Q10:若选择“其他”慢性疾病，请具体说明

填空1

Q11:您是否享受以下社会保障？

城镇职工基本养老保险

城乡居民基本养老保险

企业/职业年金

无

Q12:您是否享受以下医疗保障？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

公费医疗

商业医疗保险

无

Q13:您的主要经济来源是？

退休金/养老金

子女赡养

个人储蓄/投资

低保/社会救助

其他

Q14:您希望社区提供哪些服务或活动？（可多选）

定期健康检查/义诊

助餐/送餐服务

居家清洁/维修协助

文化娱乐活动（如棋牌、书画）

心理慰藉/陪伴聊天

法律援助咨询

日间照料

暂时不需要

Q15:在紧急情况下，您首选的联系人是？

配偶

子女

其他亲属

邻居

社区工作人员

Q16:紧急联系人姓名

填空1

Q17:紧急联系人电话

填空1

Q18:您是否愿意接受社区志愿者的定期探访或电话问候？

愿意

暂时不需要

需要考虑

Q19:您是否有其他特殊需求或希望我们关注的情况？

填空1

Q20:本人确认以上信息属实（请签名）

填空1

Q21:填表日期

日期

高龄老人登记表

介绍

本模板旨在为社区高龄老人建立精准信息档案。帮助您收集基本信息、评估健康状况、了解服务需求，适合社区工作者和民政部门开展针对性的为老服务和资源分配。

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