独居老人信息收集表

尊敬的老人家，您好！为了能更好地了解您的生活状况，以便为您提供更贴心的关怀与服务，我们设计了此份信息收集表。您的所有信息都将被严格保密，仅用于服务支持。感谢您的参与！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:您的联系电话

填空1

Q5:您的常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您的居住情况是？

独自居住

与配偶同住

其他

Q7:您目前的身体健康状况如何？

良好，生活完全自理

一般，需要部分协助

较差，需要较多照料

Q8:您是否患有以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

关节炎/骨质疏松

视力/听力障碍

其他

无

Q9:您日常的用餐问题如何解决？

自己做饭

子女/亲友送餐

社区助餐/送餐

外出就餐

其他

Q10:您外出活动（如买菜、散步）的频率是？

每天

每周2-3次

每周1次

很少外出

Q11:您日常与谁联系较多？（可多选）

子女

其他亲友

邻居

社区工作人员

志愿者

很少与人联系

Q12:您是否知道并会使用紧急呼叫设备（如呼叫器、智能手环）？

知道且会使用

知道但不会使用

不知道

Q13:您的紧急联系人姓名

填空1

Q14:紧急联系人电话

填空1

Q15:您对社区提供的老年服务（如健康讲座、文娱活动）了解吗？

非常了解并经常参加

了解一些，偶尔参加

听说过，但没参加过

完全不了解

Q16:您希望社区或社会为您提供哪些方面的帮助？（可多选）

定期健康检查

上门家政服务

陪同就医

心理关怀/聊天

文娱活动

法律援助

其他

Q17:您主要的经济来源是？

退休金/养老金

子女赡养

政府补贴

个人积蓄

其他

Q18:您是否感觉生活孤单或需要更多陪伴？

经常感到

有时感到

很少感到

从不感到

Q19:您是否有其他需要特别说明的情况或需求？

填空1

独居老人信息收集表

介绍

本模板旨在系统收集独居老人的生活与健康信息。帮助您评估照护需求、链接社区资源、提供精准关怀，适合社区、社工及养老服务机构开展高效的老年支持服务。

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