残疾人信息登记表

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Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

其他

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:残疾类别

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

Q8:残疾等级

一级

二级

三级

四级

未评定

Q9:残疾人证号码

填空1

Q10:残疾证签发日期

日期

Q11:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q12:受教育程度

文盲或半文盲

小学

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q13:就业状况

在业

未就业

退休

在校学生

无劳动能力

Q14:主要生活来源

个人劳动收入

家庭供养

社会救济

养老保险金

其他

Q15:目前需要的康复服务（可多选）

医疗康复

康复训练

辅助器具适配

心理支持

职业康复

社会融入

目前不需要

Q16:主要照护者（可多选）

父母

配偶

子女

兄弟姐妹

其他亲属

护工/保姆

独居

Q17:是否享受最低生活保障

是

否

Q18:是否享受残疾人两项补贴

是，享受困难残疾人生活补贴

是，享受重度残疾人护理补贴

是，两项均享受

否

Q19:紧急联系人姓名

填空1

Q20:紧急联系人电话

填空1

Q21:您希望我们主要通过哪种方式与您联系？

电话

短信

微信/QQ

上门走访

邮件

Q22:您希望参与哪些社区活动？（可多选）

文体娱乐

技能培训

健康讲座

志愿服务

联谊交流

暂无兴趣

Q23:您目前面临的主要困难或需求是？（可简述）

填空1

Q24:请上传残疾人证照片（正面）

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Q25:请上传身份证照片（正面）

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残疾人信息登记表

介绍

本模板旨在提供残疾人信息采集与需求评估的标准化解决方案。帮助您收集个人基本信息、评估康复需求、了解社会参与意愿，适合残联、社区服务中心和公益组织为残疾人群体建立精准的服务档案。

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