困境儿童信息收集表

本表旨在收集困境儿童的基本情况与需求，以便提供更有针对性的帮扶与支持。请根据实际情况填写。

Q1:儿童姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:儿童当前监护情况

父母双方监护

父亲/母亲一方监护

祖父母/外祖父母监护

其他亲属监护

机构监护

其他

Q5:家庭详细住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:主要监护人姓名

填空1

Q7:主要监护人联系电话

填空1

Q8:家庭主要经济来源

父母务工收入

务农收入

低保/特困救助

亲友资助

其他

Q9:家庭是否属于低保户或特困供养家庭

是

否

Q10:儿童健康状况

健康

患有慢性疾病

患有重大疾病

残疾

Q11:儿童目前面临的主要困境（可多选）

经济困难

监护缺失或不当

教育支持不足

心理/情感支持不足

医疗康复需求

社会融入困难

其他

Q12:儿童目前就读情况

幼儿园

小学

初中

高中（含中职）

未入学/辍学

Q13:就读学校名称

填空1

Q14:在校学习情况

优秀

良好

一般

较差

Q15:目前最需要的支持类型（可多选）

经济援助

学业辅导

心理辅导

医疗救助

生活照料

技能培训

社交活动参与

其他

Q16:儿童性格特点

开朗外向

文静内向

敏感细腻

其他

Q17:儿童的兴趣爱好或特长

填空1

Q18:是否有固定的志愿者或社工提供帮扶

是

否

Q19:帮扶人员/机构名称

填空1

Q20:其他需要说明的情况或特殊需求

填空1

Q21:请上传儿童身份证/户口本相关页照片

选择文件上传

Q22:请上传相关困难证明（如低保证、残疾证等）

选择文件上传

困境儿童信息收集表

介绍

本模板旨在提供困境儿童信息收集与需求评估的标准化解决方案。帮助您收集儿童基本情况、识别核心困境、明确帮扶需求，适合社工机构、公益组织和政府部门开展精准的社会救助与儿童保护工作。

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