居民健康信息与生活禁忌收集表

为了更好地了解您的健康状况，以便在社区服务中提供更贴心的关怀与支持，请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于社区健康管理。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您的血型是？

A型

B型

O型

AB型

不清楚

Q7:您是否有以下已知的慢性疾病史？

高血压

糖尿病

心脏病

哮喘

过敏性疾病

其他

无

Q8:您是否有以下药物或食物过敏史？

青霉素等抗生素

海鲜

花生/坚果

花粉/尘螨

其他

无

Q9:您是否有特殊的饮食禁忌（如宗教、文化或个人选择）？

素食

清真

不吃猪肉

无麸质饮食

无特殊禁忌

Q10:您是否饮酒？

从不

偶尔

经常

Q11:您是否吸烟？

从不

已戒烟

偶尔

经常

Q12:您是否有运动习惯？

每周3次以上

每周1-2次

偶尔

很少或没有

Q13:您是否有特殊的作息习惯（如夜班、长期熬夜等）？

正常作息

经常熬夜

倒班工作

其他

Q14:在紧急情况下，您希望我们优先联系谁？

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/邻居

Q15:紧急联系人姓名

填空1

Q16:紧急联系人电话

填空1

Q17:您是否愿意在社区活动中，让我们知晓并避开您的禁忌？

是，请完全避开

是，但可提前沟通

不需要特殊照顾

视活动内容而定

Q18:除上述情况外，您还有其他需要我们特别注意的健康状况或生活禁忌吗？（如行动不便、特殊心理需求等）

填空1

Q19:您是否同意社区将您的核心健康信息（如过敏史、紧急联系人）提供给合作的医疗机构或急救人员？

完全同意

部分同意（仅限紧急情况）

不同意

需要进一步了解

Q20:本次信息填写日期

日期

Q21:请确认以上信息属实并签名

填空1

居民健康信息与生活禁忌收集表

介绍

本模板旨在为社区健康管理提供标准化的居民信息收集方案。帮助您建立个人健康档案、识别生活禁忌、记录紧急联系人，适合社区服务中心和基层医疗机构实现精准的健康关怀与安全管理。

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