居民参保登记表

您好！为协助您办理居民基本医疗保险参保登记，请根据您的实际情况填写以下信息。所有信息将严格保密。

Q1:参保人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:与户主关系

本人

配偶

子女

父母

其他亲属

Q9:当前参保状态

首次参保

中断后重新参保

由其他统筹区转入

Q10:本次拟参保开始日期

日期

Q11:人员类别

成年居民

未成年居民（含中小学生）

大学生

新生儿

Q12:就业状况

在校学生

学龄前儿童

未就业

已就业

退休

Q13:工作单位/就读学校名称

填空1

Q14:是否属于政府资助参保对象

是

否

Q15:若属于，请选择资助类型

特困人员

低保对象

重度残疾人

其他

Q16:是否享受异地就医直接结算

是

否

Q17:是否参加其他形式医疗保险

无

职工基本医疗保险

商业医疗保险

公费医疗

Q18:其他医疗保险参保地/机构

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Q19:缴费方式

银行代扣

线上支付

社区/街道现金缴纳

Q20:指定缴费银行卡号

填空1

Q21:开户银行

填空1

Q22:紧急联系人姓名

填空1

Q23:紧急联系人电话

填空1

Q24:与紧急联系人关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他

Q25:文化程度

未上学

小学

初中

高中/中专/技校

大学专科及以上

Q26:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q27:民族

填空1

Q28:职业（如有）

填空1

Q29:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q30:请上传户口本本人页照片

选择文件上传

Q31:申请人签名（确认所填信息真实有效）

填空1

居民参保登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的城乡居民基本医疗保险参保登记解决方案。帮助您快速采集参保人信息、准确分类人员属性、规范记录参保状态，适合社区、街道及医保经办机构高效办理居民医保参保业务。

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