居民隐私备案表

为保障您的个人信息安全，并规范社区信息管理，请您填写此备案表。我们将严格遵守相关法律法规，对您的信息予以保密。

Q1:居民姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:居民身份证号码

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Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否同意将上述基本信息用于社区服务与管理？

完全同意

部分同意（请注明）

不同意

Q8:您认为哪些信息属于需要重点保护的隐私？（可多选）

身份证号、银行卡号等证件信息

家庭住址、门牌号

联系方式（电话、邮箱）

家庭成员信息

健康及医疗记录

个人行踪轨迹

其他

Q9:若选择“其他”，请具体说明

填空1

Q10:您是否曾因个人信息泄露而受到过骚扰或诈骗？

是

否

不确定

Q11:您是否了解《个人信息保护法》的相关内容？

非常了解

基本了解

听说过但不了解

完全不了解

Q12:您认为社区在收集居民信息时，哪种方式最为妥当？

书面登记，专人保管

线上加密表单填写

面对面口头登记

其他方式

Q13:您是否愿意授权社区在紧急情况（如突发公共安全事件、医疗急救）下，向特定机构（如警方、医院）提供您的必要信息？

愿意

不愿意

视具体情况而定

Q14:您希望社区以何种频率向您告知信息使用情况？

每次使用前均告知

定期（如每季度）汇总告知

有重大变更时告知

无需特别告知

Q15:对于社区组织的活动照片、视频中可能包含您的影像，您的态度是？

可以公开使用

仅限内部存档，不得公开

使用前需经我本人同意

不希望被拍摄

Q16:您的紧急联系人姓名

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Q17:紧急联系人电话

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Q18:与紧急联系人的关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

同事

Q19:您希望通过哪些渠道接收社区通知？（可多选）

社区公告栏

微信群/QQ群

短信

电话

上门通知

电子邮箱

社区APP

Q20:您的电子邮箱（选填）

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Q21:您家中是否有需要特别关怀的成员？（如高龄老人、婴幼儿、残障人士等）

有

没有

Q22:如有，请简要说明情况（如“家中有一位80岁独居老人”）

填空1

Q23:您是否同意社区工作人员在提供必要服务时（如维修、走访），在您预约的时间段内进入您的住所？

同意

不同意

需有第三方（如物业）陪同方可同意

Q24:您对当前社区的信息安全管理措施是否满意？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q25:关于个人信息保护，您对社区还有哪些意见或建议？

填空1

Q26:本人已阅读并理解上述内容，对所提供信息的真实性负责，并同意社区按此备案表所述范围使用我的信息。（请手写签名）

填空1

Q27:填写日期

日期

居民隐私备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的居民隐私信息收集与授权管理方案。帮助您规范信息采集流程、明确使用授权范围、评估居民隐私保护意识，适合社区、街道和物业管理部门开展合规、高效的居民信息管理工作。

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