居民信息收集授权表

本表旨在收集居民信息，用于社区管理与服务优化。请您根据实际情况填写，所有信息将严格保密。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您的户籍类型

本市户籍

本省外市户籍

外省户籍

港澳台

外籍

Q8:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q9:您在本社区的居住人员构成（可多选）

独自居住

与配偶同住

与子女同住

与父母同住

其他亲属同住

与非亲属合租

Q10:您的最高学历

初中及以下

高中/中专

大专

本科

硕士及以上

Q11:您目前的工作状态

在校学生

在职

退休

待业/无业

自由职业/个体经营

Q12:您的工作单位或就读学校名称

填空1

Q13:您的个人月收入大致范围

3000元以下

3000-6000元

6000-10000元

10000-20000元

20000元以上

Q14:您主要通过哪些渠道获取社区信息？（可多选）

社区公告栏

业主/居民微信群

社区工作人员通知

邻居告知

社区公众号/APP

其他

Q15:您是否了解并同意社区收集您的上述基本信息用于社区服务？

完全了解并同意

基本了解并同意

部分了解，希望进一步解释

不同意

Q16:您是否愿意接收社区发送的活动通知、政策宣传等信息？

愿意，任何形式均可

愿意，仅限短信/微信

不愿意

视情况而定

Q17:您希望社区未来优先开展哪些类型的活动或服务？（可多选）

健康义诊/讲座

文体娱乐活动

技能培训/就业指导

老年人关爱服务

儿童托管/课外活动

便民维修服务

邻里互助活动

法律/政策咨询

Q18:您家中有无需要特别关注的成员？（如高龄老人、婴幼儿、残障人士、重大疾病患者等）

有

无

Q19:如有需要特别关注的成员，请简要说明情况（如无请填“无”）

填空1

Q20:您的紧急联系人姓名

填空1

Q21:紧急联系人电话

填空1

Q22:您对社区目前的公共服务（如环境卫生、安全管理等）整体满意度如何？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q23:您对社区建设或管理有何具体意见或建议？

填空1

Q24:请在此签名，确认以上信息属实并授权社区按规定使用。

填空1

Q25:填表日期

日期

居民信息收集授权表

介绍

本模板旨在提供标准化的居民信息收集与授权解决方案。帮助您高效采集人口数据、了解居民构成、优化社区服务，适合街道、居委会和物业公司开展精准的社区管理与服务规划。

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