居民信息共享收集表

尊敬的居民，您好！为更好地了解社区基本情况，优化社区服务，我们诚邀您填写此信息收集表。本次收集的信息将严格保密，仅用于社区服务与管理工作。感谢您的支持与配合！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:户籍类型

本市户籍

非本市户籍

Q5:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:在本社区的居住年限

1年以下

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q7:联系电话

填空1

Q8:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q9:您的家庭成员构成（可多选）

配偶

子女

父母

（外）祖父母

其他亲属

无

Q10:您的最高学历

初中及以下

高中/中专

大专

本科

硕士及以上

Q11:您目前的就业状况

在职

退休

学生

待业/失业

自由职业/个体经营

Q12:您的工作单位性质（如在职）

政府/事业单位

国有企业

民营企业

外资/合资企业

社会组织

不适用

Q13:您在本社区主要使用的出行方式

步行

自行车/电动车

私家车

公共交通

其他

Q14:您最希望社区增设或改善哪些公共设施？（可多选）

健身/运动场地

儿童游乐设施

老年人活动中心

社区图书馆/阅览室

停车位

绿化/公园

其他

Q15:您是否了解社区居委会的主要服务内容？

非常了解

比较了解

一般了解

不太了解

完全不了解

Q16:您通常通过哪些渠道了解社区信息？（可多选）

社区公告栏

业主/居民微信群

社区工作人员通知

邻居告知

社区公众号/APP

其他

Q17:您是否愿意参与社区组织的志愿活动？

非常愿意

视情况而定

不太愿意

不愿意

Q18:您具备哪些可以服务社区的技能或特长？（可多选）

医疗护理

法律咨询

教育辅导

文体活动

维修/水电

组织协调

无相关特长

Q19:您对社区环境卫生的总体满意度如何？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q20:您认为社区当前最需要解决的问题是什么？（可多选）

环境卫生

治安管理

停车问题

邻里纠纷

公共设施老化

宠物管理

其他

Q21:您对社区文化活动（如节日庆典、兴趣班等）的参与度如何？

经常参与

偶尔参与

很少参与

从未参与

Q22:您认为社区医疗服务（如社区卫生站）是否便利？

非常便利

比较便利

一般

不太便利

非常不便利

Q23:您对社区建设与管理还有哪些具体的意见或建议？

填空1

Q24:您是否愿意将您的联系方式分享给社区应急联络网络？

愿意

不愿意

居民信息共享收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的社区居民信息收集与管理解决方案。帮助您高效采集居民数据、精准分析社区需求、优化公共服务配置，适合社区居委会和街道办等基层治理单位提升管理效能与服务水平。

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