社区居民基础信息总表

您好！为了更全面地了解社区情况，更好地为您提供服务，请协助我们填写此份信息收集表。所有信息仅用于社区内部服务优化与管理，我们将严格保密。感谢您的支持与配合！

Q1:住户姓名

填空1

Q2:与户主关系

户主

配偶

子女

父母

其他亲属

租客

其他

Q3:性别

男

女

Q4:出生日期

日期

Q5:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q6:民族

汉族

蒙古族

回族

藏族

维吾尔族

苗族

彝族

壮族

布依族

朝鲜族

满族

侗族

瑶族

白族

土家族

哈尼族

哈萨克族

傣族

黎族

傈僳族

佤族

畲族

高山族

拉祜族

水族

东乡族

纳西族

景颇族

柯尔克孜族

土族

达斡尔族

仫佬族

羌族

布朗族

撒拉族

毛南族

仡佬族

锡伯族

阿昌族

普米族

塔吉克族

怒族

乌孜别克族

俄罗斯族

鄂温克族

德昂族

保安族

裕固族

京族

塔塔尔族

独龙族

鄂伦春族

赫哲族

门巴族

珞巴族

基诺族

其他

Q7:身份证号码

填空1

Q8:文化程度

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

Q9:政治面貌

中共党员

中共预备党员

共青团员

民主党派

群众

Q10:户口性质

本地户籍

外地户籍

Q11:联系电话

填空1

Q12:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q13:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q14:房屋性质

自有产权

租赁

借住

其他

Q15:职业状况

在职

离退休

在校学生

待业/失业

个体/自由职业

其他

Q16:工作单位/就读学校

填空1

Q17:健康状况

良好

一般

有慢性病（如高血压、糖尿病等）

残疾

重大疾病

Q18:您是否参加了以下社会保障？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

商业医疗保险

城镇职工基本养老保险

城乡居民基本养老保险

失业保险

工伤保险

生育保险

最低生活保障

其他

均未参加

Q19:是否为本社区常住居民（居住满6个月以上）

是

否

Q20:您家中常住人口数量（含本人）

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q21:您家中有哪些特殊人群需要社区特别关注？

0-6岁婴幼儿

学龄儿童/青少年

60岁以上老年人

80岁以上高龄老人

残疾人

孕产妇

慢性病患者

退役军人

优抚对象

低保/特困人员

无

Q22:您是否愿意参与社区志愿服务？

非常愿意

视情况而定

暂时没有时间

不愿意

Q23:您希望社区未来重点开展哪些服务或活动？

文体娱乐活动（如广场舞、书画班）

健康讲座/义诊

老年/儿童照料服务

技能培训（如烹饪、插花）

法律援助/政策咨询

邻里互助/便民服务

环境卫生整治

治安巡逻

其他

Q24:您对社区建设与管理有何其他意见或建议？

填空1

Q25:紧急联系人姓名

填空1

Q26:紧急联系人电话

填空1

Q27:紧急联系人与您的关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

朋友

其他

社区居民基础信息总表

介绍

本模板旨在提供标准化的社区居民信息采集解决方案。帮助您高效录入居民档案、精准识别服务需求、优化社区资源配置，适合街道办事处、社区居委会开展精细化的社区治理与服务。

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