居住证补办信息收集表

您好！为协助您高效办理居住证补办手续，请根据您的实际情况填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于业务办理。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:原居住证号码

填空1

Q6:原居住证签发日期

日期

Q7:原居住证有效截止日期

日期

Q8:补办原因

遗失

损坏

信息变更

其他

Q9:若补办原因为“其他”，请具体说明

填空1

Q10:本人手机号码

填空1

Q11:现居住地址（请精确到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q12:现居住地址类型

自有住房

租赁住房

单位/学校宿舍

借住亲友家

其他

Q13:若为租赁住房，请填写房东姓名及联系电话

填空1

Q14:在本市连续居住时间

不满6个月

6个月至1年

1年至3年

3年至5年

5年以上

Q15:就业状况

在职

个体工商户

灵活就业

在校学生

未就业

退休

Q16:若为“在职”，请填写工作单位全称

填空1

Q17:若为“在职”，请填写单位联系电话

填空1

Q18:是否已办理居住登记

是

否

Q19:若已办理，请填写居住登记日期

日期

Q20:请上传申请人身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q21:请上传近期一寸免冠白底彩色证件照

选择文件上传

Q22:请上传现居住地址证明材料（如：房产证、租赁合同、居住证明等）

选择文件上传

Q23:证件领取方式

现场领取

邮寄（到付）

Q24:若选择邮寄，请填写收件地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q25:收件人姓名（若与申请人不同）

填空1

Q26:收件人联系电话

填空1

Q27:紧急联系人姓名

填空1

Q28:紧急联系人关系

填空1

Q29:紧急联系人电话

填空1

Q30:其他需要说明的情况

填空1

居住证补办信息收集表

介绍

本模板旨在提供居住证补办业务的标准化信息收集方案。帮助您高效提交申请材料、规范填写个人信息、确保数据准确无误，适合需要补办居住证的市民和政务服务窗口实现快速、规范的证件补办流程。

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