房屋安全备案表

为确保房屋使用安全，请如实填写以下信息，感谢您的配合。

Q1:房屋详细地址（省/市/区/街道/门牌号）

填空1

Q2:房屋用途

住宅

商业

办公

工业

其他

Q3:房屋所有权人类型

个人所有

单位所有

共有产权

其他

Q4:房屋所有权人姓名/单位名称

填空1

Q5:房屋所有权人联系电话

填空1

Q6:房屋实际使用人姓名

填空1

Q7:房屋实际使用人联系电话

填空1

Q8:房屋建筑结构

砖混结构

框架结构

钢结构

木结构

其他

Q9:房屋建成年代

日期

Q10:房屋总层数

1-3层

4-6层

7-12层

13层及以上

Q11:房屋所在层数

1-3层

4-6层

7-12层

13层及以上

地下层

Q12:房屋建筑面积（平方米）

50以下

50-100

100-150

150-200

200以上

Q13:是否进行过结构改造

是

否

不清楚

Q14:若进行过改造，请简述改造内容

填空1

Q15:是否存在以下安全隐患（可多选）

墙体开裂

地基下沉

屋顶漏水

电路老化

燃气管道老化

消防设施缺失或失效

无

Q16:若存在其他安全隐患，请具体描述

填空1

Q17:是否配备灭火器

是

否

Q18:是否安装烟雾报警器

是

否

Q19:是否定期检查燃气设备

是

每月

每季度

每半年

每年

从未

Q20:是否定期检查电气线路

是

每月

每季度

每半年

每年

从未

Q21:房屋内是否有电动自行车充电

是，室内充电

是，室外指定区域充电

否

Q22:逃生通道是否畅通

是

否

Q23:紧急情况下联系人（非本人）姓名

填空1

Q24:紧急情况下联系人电话

填空1

Q25:本次安全自查日期

日期

Q26:请上传房屋外观照片（可选）

选择文件上传

Q27:请上传安全隐患部位照片（如有，可选）

选择文件上传

Q28:备案人/单位（签字/盖章）

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房屋安全备案表

介绍

本模板旨在提供房屋安全信息备案的标准化解决方案。帮助您收集建筑信息、排查安全隐患、记录安全设施，适合物业、社区和房屋管理机构开展系统的房屋安全普查与风险管理。

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