地址核实登记表

本表用于核实您的地址信息，请根据实际情况填写，感谢您的配合。

Q1:被核实人姓名

填空1

Q2:被核实人身份证号码

填空1

Q3:被核实人联系电话

填空1

Q4:待核实地址（请完整填写）

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:您与被核实人的关系

本人

亲属

朋友/同事

邻居

其他

Q6:被核实人是否长期居住在此地址？

是

否

Q7:被核实人居住于此的起始年月

半年以内

半年至1年

1年至3年

3年至5年

5年以上

Q8:该地址的房屋类型是？

自有产权房

租赁房

单位宿舍

亲友住所

其他

Q9:核实该地址时，被核实人是否在场？

在场

不在场

Q10:如不在场，在场人员姓名及与被核实人关系

填空1

Q11:该地址门牌号、单元、楼层信息是否清晰可见？

是

否

Q12:如不清晰，请描述具体位置

填空1

Q13:该地址周边是否有明显的地标建筑？

是

否

Q14:如有，请列举1-2个

填空1

Q15:您本次核实的方式是？

实地走访

电话沟通

视频确认

其他

Q16:核实日期

日期

Q17:核实时间

时

分

Q18:本次核实结果是否有效？

有效，地址信息准确

无效，地址信息不实

存疑，需进一步核实

Q19:如无效或存疑，请说明具体原因

填空1

Q20:请上传核实现场照片（如门牌、房屋外观等）

选择文件上传

Q21:核实人姓名

填空1

Q22:核实人所属单位/部门

填空1

Q23:核实人联系电话

填空1

Q24:核实人签名（确认信息真实）

填空1

地址核实登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的地址信息核实与登记解决方案。帮助您规范采集流程、确认居住真实性、记录核实细节，适合政府、金融及企业单位进行客户信息验证与风险管控。

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