低保审核登记表

Q1:申请人姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:户籍所在地

Q7:现居住地址

Q8:户籍地址与现居住地址是否一致？

Q9:婚姻状况

Q10:共同生活的家庭成员人数（包括申请人本人）

Q11:家庭成员中是否有以下情况？（可多选）

Q12:请简要说明家庭主要困难或致贫原因

Q13:家庭主要收入来源

Q14:家庭月平均总收入（元）

Q15:家庭人均月收入（元）

Q16:家庭拥有房产情况（面积、性质、是否自有）

Q17:家庭是否拥有机动车辆？

Q18:如拥有车辆，请说明车辆类型及购买时间

Q19:是否享受其他社会救助或补贴？

Q20:如享受其他救助，请说明类型及金额

Q21:申请人当前就业状况

Q22:如在职，请填写工作单位及岗位

Q23:家庭主要成员是否参加城乡居民基本医疗保险？

Q24:家庭主要成员是否参加城乡居民基本养老保险？

Q25:请上传申请人身份证正反面照片

Q26:请上传家庭成员户口本首页及个人页照片

Q27:请上传家庭收入证明或相关佐证材料

Q28:请上传残疾证、病历、学生证等相关证明材料（如有）

Q29:村（居）委会或单位审核意见（由工作人员填写）

Q30:申请日期

Q31:申请人签名（承诺所填信息真实有效）