低保复核信息收集表

Q1:户主姓名

Q2:户主性别

Q3:户主出生日期

Q4:户主身份证号码

Q5:户主联系电话

Q6:家庭现居住地址

Q7:家庭人口数

Q8:请列出所有共同生活的家庭成员姓名及与户主关系

Q9:家庭主要收入来源是？

Q10:请简要说明家庭上一年度（或近12个月）的总收入（元）

Q11:家庭是否拥有机动车辆（如汽车、摩托车等）？

Q12:家庭是否拥有商品房、商铺等非自住房产？

Q13:是否有家庭成员正在接受全日制学历教育（不含学前教育）？

Q14:如有，请说明就读学校、年级及年学费（元）

Q15:是否有家庭成员患有重大疾病或残疾？

Q16:如有，请说明患病/残疾成员姓名、疾病/残疾类型及近一年医疗自付费用（元）

Q17:家庭主要支出项目是？

Q18:请说明家庭目前面临的主要困难

Q19:您是否了解并同意授权相关部门核查您的家庭财产、收入等信息？

Q20:请上传户主身份证正反面照片

Q21:请上传家庭户口本首页及所有成员页照片

Q22:请上传家庭收入证明相关材料（如工资单、银行流水、务农/经营证明等）

Q23:请上传家庭大额支出证明（如医疗费用单据、学费缴纳凭证等，如有）

Q24:复核期间可以联系到您的其他有效电话（选填）

Q25:本表填写人姓名（若非户主本人填写）

Q26:填写人与户主关系

Q27:填写日期

Q28:本人承诺以上所填信息及所提供材料真实、完整、有效，并承担因信息不实所产生的一切后果。请在此签名确认。