特困人员救助供养审核登记表

尊敬的申请人，您好。为准确评估您的家庭困难状况，依法依规为您提供社会救助，请如实填写以下信息。本表所收集信息仅用于救助资格审核，我们将严格保密。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q6:户籍所在地（省/市/县/乡镇/街道）

填空1

Q7:现居住地址（如与户籍地不同）

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:联系电话

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Q9:您目前是否属于以下特殊人群？

城乡老年人（60周岁及以上）

残疾人

未满16周岁的未成年人

无上述情况

Q10:请选择您及家庭成员目前主要面临的困难类型（可多选）

无劳动能力

无生活来源

无法定赡养、抚养、扶养义务人或其无履行义务能力

患有重大疾病

长期慢性病需长期服药

子女教育负担重

住房困难

遭遇突发性、紧迫性灾难

其他

Q11:您目前的主要生活来源是什么？

无任何收入

城乡居民基本养老保险金

城乡居民基本医疗保险报销后个人负担部分

子女或亲属少量供养

社会捐助

其他

Q12:请简要描述您及家庭当前面临的主要困难和生活状况

填空1

Q13:您是否拥有下列财产？（可多选，系统将自动生成多选逻辑，此处为示例单选引导）

无任何房产

拥有1处自住住房（价值较低）

拥有机动车辆（用于维持生计的非营运车辆除外）

拥有有价证券、存款或商业保险等金融资产

拥有企业、个体工商户等经营实体

Q14:您是否已享受其他社会救助政策？

未享受任何救助

享受城乡居民最低生活保障

享受特困人员救助供养（本次为重新审核）

享受临时救助

享受残疾人两项补贴

享受其他

Q15:若已享受其他救助，请说明具体项目及金额

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Q16:您的法定赡养、抚养、扶养义务人情况是？

无相关义务人

义务人无履行义务能力（如重病、重残等）

义务人有部分履行义务能力

义务人有完全履行义务能力

Q17:家庭主要成员情况（请填写姓名、与申请人关系、年龄、健康状况、就业/收入情况）

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Q18:本次申请日期

日期

Q19:您是通过何种途径知晓并申请特困救助的？

村（居）委会通知

乡镇（街道）工作人员告知

邻里或亲友告知

自行了解政策后申请

其他

Q20:您的银行账户信息（用于发放救助金，请确保准确）开户行：户名：账号：

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Q21:请上传申请人身份证正反面照片

选择文件上传

Q22:请上传户口簿首页及本人页照片

选择文件上传

Q23:请上传相关困难证明材料（如残疾证、诊断证明、低保证明等，可打包上传）

选择文件上传

Q24:申请人声明与承诺本人承诺以上所填内容及所提供材料均真实、完整、有效。如有隐瞒、虚报或伪造，愿承担相应法律责任，并退回已领取的救助金。请在此签名确认。

填空1

Q25:签名日期

日期

特困人员救助供养审核登记表

介绍

本模板旨在提供特困人员救助供养资格审核的标准化登记解决方案。帮助您收集申请人基本信息、评估家庭困难状况、核实财产与收入情况，适合民政部门、街道乡镇和社区工作人员高效开展精准的社会救助资格审核工作。

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