特困人员信息收集表

本表用于收集特困人员信息，以便提供精准帮扶。请您根据实际情况如实填写，我们将对您的信息严格保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:民族

汉族

蒙古族

回族

藏族

维吾尔族

苗族

彝族

壮族

布依族

朝鲜族

满族

侗族

瑶族

白族

土家族

哈尼族

哈萨克族

傣族

黎族

傈僳族

佤族

畲族

高山族

拉祜族

水族

东乡族

纳西族

景颇族

柯尔克孜族

土族

达斡尔族

仫佬族

羌族

布朗族

撒拉族

毛南族

仡佬族

锡伯族

阿昌族

普米族

塔吉克族

怒族

乌孜别克族

俄罗斯族

鄂温克族

德昂族

保安族

裕固族

京族

塔塔尔族

独龙族

鄂伦春族

赫哲族

门巴族

珞巴族

基诺族

其他

Q5:身份证号码

填空1

Q6:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q7:户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:联系电话

填空1

Q10:是否持有残疾人证

是

否

Q11:是否享受最低生活保障

是

否

Q12:是否享受特困人员供养

是

否

Q13:目前主要经济来源

无收入

低保金

特困供养金

养老金

子女赡养

亲友资助

临时救助

其他

Q14:住房情况

自有住房

租赁住房

借住亲友家

政府安置房

无固定住所

Q15:住房安全状况

安全

一般

危房

Q16:健康状况

健康

患有慢性病

患有重大疾病

残疾

Q17:主要困难类型（可多选）

无劳动能力

无生活来源

无法定赡养/抚养/扶养义务人

义务人无履行义务能力

其他

Q18:生活自理能力

完全自理

部分自理

不能自理

Q19:是否已纳入社区/村居日常探访关爱范围

是

否

Q20:日常照料人姓名（如无则填“无”）

填空1

Q21:日常照料人联系电话

填空1

Q22:与照料人关系

子女

配偶

兄弟姐妹

其他亲属

邻居/朋友

社区/村委工作人员

其他

Q23:当前最迫切的需求（可多选）

基本生活保障

医疗救助

住房保障

照料护理

精神慰藉

法律援助

其他

Q24:其他需要说明的情况

填空1

Q25:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q26:请上传相关证明材料（如低保证、残疾证等）

选择文件上传

特困人员信息收集表

介绍

本模板旨在提供特困人员信息采集与需求评估的标准化解决方案。帮助您高效收集个人资料、精准识别困难类型、全面评估帮扶需求，适合民政部门、社区工作者和公益组织实现精准的社会救助与动态管理。

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