特困供养申请信息收集表

您好，为了准确评估您的家庭状况并提供相应的帮扶，请您如实填写以下信息。本表收集的所有信息将严格保密。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q9:申请人类型

无劳动能力

无生活来源

无法定赡养、抚养、扶养义务人或其无履行义务能力

Q10:您当前是否享受其他社会救助？

是

否

Q11:若享受其他救助，请选择类型（可多选）

最低生活保障

特困人员救助供养

临时救助

残疾人补贴

孤儿/事实无人抚养儿童补贴

其他

Q12:共同生活家庭成员姓名

填空1

Q13:共同生活家庭成员与您的关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

Q14:该家庭成员是否有劳动能力？

有

无

Q15:家庭主要收入来源

务农

务工

养老金/退休金

子女赡养

社会救助金

其他

Q16:家庭月平均总收入（元）

填空1

Q17:家庭月人均收入（元）

填空1

Q18:住房情况

自有产权住房

租赁住房

借住亲友家

其他

Q19:住房安全状况

安全

危房

Q20:主要致困原因

因病因残

因学

因灾

缺乏劳动力

其他

Q21:家庭成员中是否有以下情况？（可多选）

重病患者

重度残疾人

在读学生（高中及以上）

单亲家庭

其他

Q22:当前面临的主要困难与具体需求

填空1

Q23:请上传申请人身份证正反面照片

选择文件上传

Q24:请上传家庭成员户口本相关页照片

选择文件上传

Q25:请上传相关困难证明材料（如残疾证、病历、低保证等）

选择文件上传

Q26:是否同意工作人员入户核实情况？

是

否

Q27:紧急联系人姓名

填空1

Q28:紧急联系人电话

填空1

Q29:申请人签名（承诺所填信息真实有效）

填空1

Q30:申请日期

日期

特困供养申请信息收集表

介绍

本模板旨在提供特困供养申请信息收集的标准化解决方案。帮助您规范采集家庭信息、精准评估致困原因、高效审核救助资格，适合民政部门及社会工作者为困难家庭提供帮扶。

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