特困申请登记表

您好！本表旨在收集相关信息，以便对您的特困申请进行初步评估。请如实填写，我们将对您的信息严格保密。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:民族

汉族

蒙古族

回族

藏族

维吾尔族

苗族

彝族

壮族

布依族

朝鲜族

满族

侗族

瑶族

白族

土家族

哈尼族

哈萨克族

傣族

黎族

傈僳族

佤族

畲族

高山族

拉祜族

水族

东乡族

纳西族

景颇族

柯尔克孜族

土族

达斡尔族

仫佬族

羌族

布朗族

撒拉族

毛南族

仡佬族

锡伯族

阿昌族

普米族

塔吉克族

怒族

乌孜别克族

俄罗斯族

鄂温克族

德昂族

保安族

裕固族

京族

塔塔尔族

独龙族

鄂伦春族

赫哲族

门巴族

珞巴族

基诺族

其他

Q5:身份证号码

填空1

Q6:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:户籍地址与现居住地址是否一致

是

否

Q9:联系电话

填空1

Q10:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q11:政治面貌

群众

共青团员

中共党员

民主党派

Q12:文化程度

文盲或半文盲

小学

初中

高中/中专/技校

大专

本科

硕士及以上

Q13:健康状况

健康

一般

患有慢性病

残疾

患有重大疾病

Q14:是否持有残疾人证

是

否

Q15:劳动能力状况

具备完全劳动能力

部分丧失劳动能力

完全丧失劳动能力

Q16:就业状况

在职

务农

灵活就业

失业

无业

退休

学生

Q17:是否享受以下社会保障（可多选）

城乡居民基本养老保险

城镇职工基本养老保险

城乡居民基本医疗保险

城镇职工基本医疗保险

失业保险

工伤保险

生育保险

最低生活保障

特困人员救助供养

临时救助

其他社会救助

无

Q18:共同生活家庭成员人数（包括申请人本人）

填空1

Q19:家庭年总收入（元）

填空1

Q20:家庭人均月收入（元）

填空1

Q21:主要致困原因（可多选）

因病

因残

因学

因灾

因失业

因缺乏劳动力

因突发意外事件

其他

Q22:请简要描述家庭当前面临的主要困难

填空1

Q23:住房情况

自有产权住房

租赁住房

借住亲友房屋

保障性住房

其他

Q24:住房面积（平方米）

填空1

Q25:主要收入来源（可多选）

工资性收入

经营性收入

财产性收入

转移性收入（如养老金、救助金等）

其他

Q26:申请救助的具体需求或期望

填空1

Q27:是否同意对您提供的家庭经济状况进行核查

同意

不同意

Q28:申请人签名（确认所填信息真实有效）

填空1

Q29:申请日期

日期

特困申请登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的特困人员救助申请与信息登记解决方案。帮助您高效收集申请人信息、精准评估家庭经济状况、系统分析主要致困原因，适合民政部门、街道社区和公益组织开展社会救助工作。

标签

关于

1天内

更新

0

频次

29

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷