救助申请登记表

您好，本表用于收集您的救助申请信息，以便我们进行审核和提供帮助。请根据实际情况如实填写。

Q1:申请人姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

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Q5:联系电话

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Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q8:家庭人口数

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Q9:家庭主要成员情况（可多选）

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

Q10:主要家庭成员姓名及年龄

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Q11:您目前的主要生活来源是？

工资收入

务农收入

经营收入

养老金

低保金

亲友资助

无固定收入

Q12:家庭月平均收入（元）

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Q13:家庭月平均支出（元）

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Q14:您是否享有以下社会保障？（可多选）

城乡居民基本医疗保险

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本养老保险

城镇职工基本养老保险

失业保险

工伤保险

生育保险

最低生活保障

特困人员救助供养

无

Q15:申请救助的主要原因是？

因病致困

因残致困

因学致困

因灾致困

失业致困

其他原因

Q16:请简要描述您目前遇到的主要困难（如疾病、残疾、灾害等具体情况）

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Q17:本次申请希望获得哪方面的帮助？（如医疗费用、生活补助、助学资金、物资等）

填空1

Q18:期望的救助金额或物资（请具体说明）

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Q19:您是否曾向其他机构或部门申请过救助？

是

否

Q20:若曾申请，请说明申请机构及结果

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Q21:请上传身份证正反面照片

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Q22:请上传家庭收入证明（如工资单、银行流水、村委会/居委会证明等）

选择文件上传

Q23:请上传困难情况证明（如病历、残疾证、灾情证明、学生证等）

选择文件上传

Q24:推荐人或证明人姓名（如有）

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Q25:推荐人或证明人联系方式（如有）

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Q26:申请日期

日期

Q27:申请人签名（确认以上信息属实）

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救助申请登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的社会救助申请信息收集解决方案。帮助您高效收集申请人信息、准确评估家庭困难状况、规范审核申请材料，适合政府部门、公益组织和社区服务机构开展精准的社会救助工作。

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