紧急救助信息收集表

您好！为提供及时有效的紧急救助，请您协助填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于救助协调。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您是求助者本人吗？

是

否（请说明与求助者关系）

Q3:求助者姓名（若非本人）

填空1

Q4:当前能直接联系到的手机号码

填空1

Q5:当前所处位置类型

室内（住宅/办公楼）

室外（街道/公园）

交通工具内

野外/山区

其他

Q6:请详细描述事发地址或当前位置

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:当前最紧急的需求是什么？

医疗急救（伤病）

火灾

溺水

交通事故

人员被困

自然灾害（如地震、洪水）

其他危及生命安全的情况

Q8:现场是否有以下情况？（可多选）

有人员受伤

有人员昏迷

有人员被困

有明火或烟雾

有危险品泄漏

电力中断

通信信号弱

道路不通

以上均无

Q9:受伤或需救助的大致人数

1人

2-3人

4-10人

10人以上

不清楚

Q10:伤者中是否有儿童、孕妇或老人？

有

没有

不清楚

Q11:请简要描述事件经过或人员伤情（如：从何时开始，发生了什么，目前状况）

填空1

Q12:您是否已联系以下救援力量？

已拨打120

已拨打119

已拨打110

已联系社区/物业

均未联系

Q13:已联系的救援机构预计到达时间（如已知）

填空1

Q14:现场是否有具备急救知识的人员？

有，正在施救

有，但未施救

没有

不清楚

Q15:现场附近是否有明显的标志物或建筑？（如：红色大楼、XX超市门口）

填空1

Q16:当前天气状况是否影响救援？

是（如暴雨、大雪、大风）

否

不清楚

Q17:您目前的安全状况如何？

安全，可以保持通话

相对安全，但需要尽快离开

处于危险中，通话可能中断

Q18:求助者或伤者的已知疾病史或过敏史（如无请填“无”）

填空1

Q19:是否需要后续心理援助？

需要

暂时不需要

不确定

Q20:其他需要补充说明的情况

填空1

Q21:一位备用联系人的姓名与电话

填空1

Q22:如有现场照片或视频，请上传（有助于救援判断）

选择文件上传

紧急救助信息收集表

介绍

本模板旨在提供紧急情况下的标准化信息收集解决方案。帮助您快速上报事件、准确描述伤情、协调救援资源，适合社区、救援机构和应急管理部门高效开展生命救援工作。

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