医疗救助登记表

为更好地为您提供医疗救助服务，请如实填写以下信息。所有信息将严格保密。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q8:紧急联系人姓名

填空1

Q9:紧急联系人电话

填空1

Q10:与患者关系

父母

配偶

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

其他

Q11:本次申请救助的主要疾病或伤情属于以下哪一类？

重大疾病（如癌症、器官移植等）

慢性病（如糖尿病、高血压等）

意外伤害

突发急症

其他

Q12:请具体说明疾病/伤情名称

填空1

Q13:首次确诊/发病日期

日期

Q14:目前就诊的医院名称

填空1

Q15:是否已办理住院？

是

否

Q16:入院日期（如已住院）

日期

Q17:主治医生姓名

填空1

Q18:主治医生联系电话

填空1

Q19:患者当前医保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

新型农村合作医疗

商业医疗保险

无医保

其他

Q20:医保卡/社保卡号

填空1

Q21:家庭主要经济来源

工资收入

务农收入

个体经营

退休金/养老金

低保/社会救助

无固定收入

其他

Q22:家庭年总收入（元）

填空1

Q23:家庭人口数

填空1

Q24:本次医疗预计总费用（元）

填空1

Q25:个人/家庭已自付费用（元）

填空1

Q26:医保报销后仍需承担的费用（元）

填空1

Q27:为筹集医疗费用，已采取过哪些方式？（可多选）

动用家庭储蓄

向亲友借款

网络众筹

变卖资产

申请银行贷款

尚未筹集

其他

Q28:申请救助的期望金额（元）

填空1

Q29:请上传患者身份证正反面照片

选择文件上传

Q30:请上传疾病诊断证明或病历相关资料

选择文件上传

Q31:请上传近期医疗费用票据

选择文件上传

Q32:其他需要说明的情况

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医疗救助登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的医疗救助申请登记解决方案。帮助您收集患者信息、评估疾病状况、核算医疗费用，适合医院、公益组织和政府部门高效处理困难患者的救助申请。

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