灾害救助备案表

本表用于收集受灾情况及救助需求信息，以便相关部门及时提供有效援助。请如实填写。

Q1:受灾人员姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号码

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:灾害发生日期

日期

Q6:灾害类型

洪涝

干旱

地震

台风

山体滑坡

冰雹

雪灾

其他

Q7:灾害发生详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:当前居住状态

在自有房屋居住

在临时安置点居住

投亲靠友

其他

Q9:是否有人员伤亡

无

有（轻伤）

有（重伤）

有（死亡）

Q10:主要财产损失情况（可多选）

房屋倒塌

房屋严重损坏

房屋一般损坏

农作物绝收

农作物减产

牲畜死亡

生产工具损毁

家庭财产损毁

其他

Q11:直接经济损失预估（元）

填空1

Q12:当前急需的救助类型

口粮

饮用水

衣被

临时住所

医疗救助

生活用品

其他

Q13:家庭成员中需特殊照顾的人员情况（如老人、儿童、孕妇、残疾人等）

填空1

Q14:已获得的救助来源（可多选）

政府救助

社会捐赠

保险理赔

亲友资助

尚未获得

其他

Q15:家庭主要收入来源是否中断

是

否

Q16:目前面临的最大困难

填空1

Q17:是否需要心理援助

是

否

Q18:是否需要法律援助

是

否

Q19:紧急联系人姓名

填空1

Q20:紧急联系人电话

填空1

Q21:请上传身份证件照片（正面）

选择文件上传

Q22:请上传灾害现场照片（如有）

选择文件上传

Q23:其他需要说明的情况

填空1

Q24:本人承诺以上信息属实，并签字确认

填空1

灾害救助备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的灾害救助信息收集与上报解决方案。帮助您快速登记受灾人员信息、准确评估财产损失、明确紧急救助需求，适合政府部门和应急管理机构高效开展灾后救援工作。

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