生活补贴申请信息收集表

您好！为准确评估您的补贴申请资格并高效处理，请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q5:身份证号码

填空1

Q6:本人联系电话

填空1

Q7:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:当前实际居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:当前居住状况

自有住房

租赁住房

借住亲友家

其他

Q10:您当前的主要收入来源是？

工资薪金

个体经营

务农

退休金/养老金

失业/无固定收入

其他

Q11:您目前的工作单位/职业（若无，请填“无”）

填空1

Q12:您目前是否享受其他政府补贴或救助？

是

否

Q13:如享受其他补贴，请选择类型（可多选）

最低生活保障

特困人员供养

残疾人补贴

高龄津贴

其他

Q14:家庭共同生活成员人数（包括本人）

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q15:家庭月总收入（元）

填空1

Q16:家庭人均月收入（元）

填空1

Q17:主要家庭支出项是？

基本生活开销（衣食）

住房（房租/房贷）

医疗费用

子女教育

赡养老人

其他

Q18:您申请本次生活补贴的主要原因是？

突发疾病/意外

失业/收入锐减

家庭主要劳动力丧失

物价上涨导致生活困难

其他特殊原因

Q19:请简要描述您目前面临的主要生活困难

填空1

Q20:您期望获得的补贴主要用于？

解决基本伙食

支付房租/水电

补贴医疗费用

购买必需生活用品

其他

Q21:您预计本次困难将持续多久？

1-3个月

3-6个月

6-12个月

1年以上

不确定

Q22:您是否同意我们对您提供的信息进行必要的核实？

同意

不同意

Q23:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q24:请上传收入证明或失业证明等相关材料

选择文件上传

Q25:请上传居住证明（如租赁合同、房产证等）

选择文件上传

Q26:紧急联系人姓名

填空1

Q27:紧急联系人电话

填空1

Q28:与紧急联系人的关系

填空1

Q29:其他需要说明的情况（选填）

填空1

生活补贴申请信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的生活补贴申请信息收集解决方案。帮助您高效采集申请人信息、精准评估家庭经济状况、规范审核申请材料，适合政府部门和社区服务机构开展公平、高效的救助资格审核与发放工作。

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