优抚对象信息收集表

尊敬的优抚对象，您好！为更好地为您提供服务与保障，请您协助填写以下信息。我们将严格保密您的个人信息，感谢您的支持与配合。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:优抚对象类别

残疾军人

烈士遗属

因公牺牲军人遗属

病故军人遗属

在乡复员军人

带病回乡退伍军人

参战参试退役军人

其他

Q8:优抚证号码

填空1

Q9:优抚证发放日期

日期

Q10:目前生活自理能力

完全自理

部分自理

不能自理

Q11:主要经济来源

抚恤补助金

退休金/养老金

劳动收入

子女赡养

其他

Q12:目前健康状况

良好

一般

患有慢性病

重大疾病

Q13:目前主要困难或需求（可多选）

医疗

住房

生活照料

精神慰藉

经济补助

就业帮扶

法律援助

其他

Q14:是否享受城乡最低生活保障

是

否

Q15:紧急联系人姓名

填空1

Q16:紧急联系人电话

填空1

Q17:与紧急联系人关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/邻居

Q18:是否愿意接受定期走访或电话关怀

愿意

不愿意

Q19:对当前优抚政策及服务的了解程度

非常了解

基本了解

了解一些

不了解

Q20:对当前所享受的优抚服务满意度（1-5分，5分为非常满意）

分数

标签

Q21:您对优抚工作有何意见或建议？

填空1

Q22:请上传优抚证照片或扫描件

选择文件上传

Q23:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

优抚对象信息收集表

介绍

本模板旨在提供优抚对象信息标准化采集的解决方案。帮助您高效收集个人资料、精准评估服务需求、全面掌握生活状况，适合退役军人事务部门和民政机构完善优抚对象档案并提供精准服务保障。

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