残疾人登记表

您好！为更好地为您提供服务和保障，请根据实际情况填写以下信息。所有信息将依法严格保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:残疾类别

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

Q9:残疾等级

一级（极重度）

二级（重度）

三级（中度）

四级（轻度）

未评定

Q10:残疾人证号

填空1

Q11:残疾评定日期

日期

Q12:目前就业状况

在业

务农

灵活就业

未就业

在校学生

退休

Q13:主要生活来源

个人劳动收入

家庭供养

离退休金/养老金

最低生活保障金

特困人员救助供养

其他

Q14:目前享受的福利或服务（可多选）

困难残疾人生活补贴

重度残疾人护理补贴

康复服务

辅助器具适配

无障碍改造

托养服务

职业培训

其他

无

Q15:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q16:受教育程度

未上过学

小学

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

研究生及以上

Q17:主要照料人

本人自理

配偶

父母

子女

其他亲属

社区/机构

无

Q18:紧急联系人姓名

填空1

Q19:紧急联系人电话

填空1

Q20:当前面临的主要困难（可多选）

康复医疗

辅助器具

就业创业

教育

无障碍环境

社会融入

经济困难

照料护理

其他

Q21:是否持有低保证

是

否

Q22:是否参加城乡居民基本医疗保险

是

否

Q23:是否参加城乡居民基本养老保险

是

否

Q24:您希望获得哪些方面的具体帮助或服务？

填空1

Q25:请上传残疾人证照片（正面）

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残疾人登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的残疾人信息登记与需求采集解决方案。帮助您高效收集个人资料、精准评估服务需求、全面掌握福利状况，适合残联、社区及公益组织为残障人士建立档案并提供精准帮扶。

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