残疾鉴定信息收集表

本表旨在收集必要信息，以便为您提供准确、专业的残疾鉴定评估服务。请根据您的实际情况如实填写。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:申请鉴定类别

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

Q8:残疾发生的主要原因

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Q9:残疾发生或确诊的大致时间

日期

Q10:目前是否持有其他残疾证明？

是，请填写证明编号

否

Q11:既往残疾证明编号（如有）

填空1

Q12:您本次申请鉴定的主要目的是？

首次申领残疾证

残疾等级变更

证件到期换证

证件遗失补办

其他

Q13:当前主要的健康问题或功能障碍描述

填空1

Q14:目前日常活动自理能力情况（可多选）

完全自理

部分自理（如进食、穿衣需少量帮助）

大部分依赖他人（如洗漱、如厕需较多帮助）

完全依赖他人

Q15:当前是否正在接受康复治疗或训练？

是，请简述

否

Q16:正在接受的康复治疗或训练内容简述

填空1

Q17:您使用过哪些辅助器具？（可多选）

轮椅

拐杖/助行器

助听器

假肢/矫形器

盲杖/助视器

沟通板/辅助交流设备

无障碍设施（如坡道、扶手）

其他

未使用过

Q18:其他辅助器具的具体名称

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Q19:您目前是否在工作或学习中？

是，全职

是，兼职

否，在家

否，在康复/疗养机构

其他情况

Q20:工作/学习单位及岗位（如有）

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Q21:您主要的出行方式是？

独立出行（如自驾、公共交通）

在家人/朋友协助下出行

使用无障碍交通工具

基本不出行

Q22:紧急联系人姓名

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Q23:紧急联系人电话

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Q24:与紧急联系人的关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/同事

Q25:您希望通过鉴定获得哪些方面的支持或服务？

填空1

Q26:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q27:请上传近期一寸免冠照片

选择文件上传

Q28:请上传相关病历、诊断证明或检查报告（可多张）

选择文件上传

Q29:您是否同意在必要时，由鉴定机构向您的医疗机构调取相关病历资料？

同意

不同意

Q30:其他需要说明的情况

填空1

残疾鉴定信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的残疾鉴定信息收集解决方案。帮助您高效收集申请人信息、准确评估功能障碍、明确康复需求，适合残联、医疗机构及社区服务中心开展专业评定。

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