残疾人护理需求登记表

尊敬的护理对象/家属，您好！本表旨在全面了解您的护理需求，以便为您提供更精准、贴心的服务。请根据实际情况填写，我们将严格保密您的信息。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您（或护理对象）属于哪类残疾人？

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

其他

Q8:请说明具体的残疾等级或情况

填空1

Q9:目前主要的护理依赖程度如何？

完全依赖（卧床，无法自理）

大部分依赖（需大量协助）

部分依赖（需少量协助）

基本自理（仅需监督或提醒）

Q10:您最需要哪些方面的日常护理协助？（可多选）

个人卫生（洗漱、如厕）

进食/饮水

穿衣/更衣

移动/转移（上下床、轮椅）

康复训练指导

用药提醒与管理

家务协助（清洁、做饭）

外出陪伴

其他

Q11:目前有无长期服用的药物？

有

无

Q12:若有，请列出主要药物名称及用法

填空1

Q13:是否患有以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

脑血管疾病（如中风后遗症）

肺部疾病

精神心理障碍

其他

无

Q14:是否有药物或食物过敏史？

有

无

不清楚

Q15:若有，请详细说明过敏原

填空1

Q16:是否需要辅助器具？

是（如轮椅、拐杖、助听器、假肢等）

否

Q17:如需，请说明具体种类及使用情况

填空1

Q18:居住环境是否进行过无障碍改造？

是，已全面改造

是，部分改造

否，但需要改造

否，暂不需要

Q19:请描述具体改造需求或建议

填空1

Q20:主要的照护者是谁？

配偶

父母/子女

其他亲属

雇佣护工

社区/机构服务人员

独居，主要靠邻里帮助

Q21:照护者是否需要相关的护理技能培训或心理支持？

非常需要

比较需要

一般

不太需要

完全不需要

Q22:您期望获得哪些类型的服务或支持？（可多选）

上门生活照料

康复理疗

心理疏导

社交活动组织

法律援助/政策咨询

辅助器具适配指导

日间托养

喘息服务（临时托管）

其他

Q23:请简要描述一个典型一天中，最需要帮助的时段和具体事项

填空1

Q24:您对当前获得的社区或社会服务的满意度如何？（1-非常不满意，5-非常满意）

分数

标签

Q25:对于未来的护理服务，您最大的担忧或期望是什么？

填空1

Q26:紧急联系人姓名

填空1

Q27:紧急联系人电话

填空1

Q28:与紧急联系人的关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

其他

Q29:填表人签名（或按手印）

填空1

Q30:填表日期

日期

残疾人护理需求登记表

介绍

本模板旨在提供残疾人护理需求的标准化评估与登记解决方案。帮助您全面了解护理依赖程度、精准识别日常协助需求、系统评估服务支持期望，适合社区服务机构、残联和家庭护理人员制定个性化的长期照护计划。

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