残疾人备案登记表

尊敬的市民朋友，您好！本表单旨在收集相关信息，以便为您建立或更新残疾人档案，并提供更精准的服务与支持。请根据您的实际情况如实填写，所有信息将严格保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:残疾类别

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

Q8:残疾等级

一级

二级

三级

四级

Q9:残疾评定日期

日期

Q10:残疾证号码

填空1

Q11:当前就业状况

在职

灵活就业

失业

无业

在校学生

退休

Q12:当前主要生活来源

个人劳动收入

家庭供养

离退休金/养老金

社会救助（如低保）

其他

Q13:当前需要的服务或支持（可多选）

康复服务

辅助器具适配

无障碍环境改造

就业培训与指导

托养服务

文化体育活动

法律援助

其他

Q14:是否享受最低生活保障

是

否

Q15:是否享受困难残疾人生活补贴

是

否

Q16:是否享受重度残疾人护理补贴

是

否

Q17:监护人姓名（如无则填“无”）

填空1

Q18:监护人联系电话

填空1

Q19:与监护人关系

父母

配偶

子女

兄弟姐妹

其他亲属

其他

Q20:是否已完成家庭医生签约

是

否

Q21:主要康复需求描述

填空1

Q22:是否有辅助器具需求

是，已适配

是，未适配

否

Q23:是否已进行家庭无障碍改造

是，已完成

是，有需求但未改造

否，无需求

Q24:紧急联系人姓名

填空1

Q25:紧急联系人电话

填空1

Q26:备注（其他需要说明的情况）

填空1

残疾人备案登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的残疾人信息备案登记解决方案。帮助您准确收集个人信息、评估服务需求、建立个人档案，适合残联、社区及民政部门为残疾人群体提供精准的服务与支持。

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