残疾等级备案表

本表用于收集个人残疾状况信息，以便进行等级评定与备案。请根据您的实际情况如实填写。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:残疾类别

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

Q9:致残时间

先天

后天（请继续填写致残日期）

Q10:后天致残日期

日期

Q11:致残主要原因

疾病

意外伤害

遗传

其他

Q12:若为其他原因，请说明

填空1

Q13:目前是否持有残疾证

是

否

Q14:现有残疾证编号

填空1

Q15:生活自理能力

完全自理

部分自理（需少量帮助）

不能自理（需大量或全部帮助）

Q16:主要经济来源

个人劳动收入

家庭供养

社会救助（如低保）

其他

Q17:目前使用的主要辅助器具（可多选）

轮椅

拐杖/助行器

助听器

假肢/矫形器

盲杖/导盲设备

无障碍设施（如坡道）

其他

无

Q18:若为其他辅助器具，请具体说明

填空1

Q19:是否享受过康复服务

是

否

Q20:曾接受过何种康复服务（如：物理治疗、职业培训等）

填空1

Q21:目前就业状况

在业

未就业

退休

在校学生

其他

Q22:主要社会活动参与情况

经常参与

偶尔参与

很少参与

无法参与

Q23:紧急联系人姓名

填空1

Q24:紧急联系人电话

填空1

Q25:与紧急联系人关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/邻居

Q26:请上传身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q27:请上传近期一寸免冠照片

选择文件上传

Q28:请上传相关医学诊断证明或病历材料

选择文件上传

Q29:其他需要说明的情况

填空1

残疾等级备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的残疾人信息收集与等级评定备案解决方案。帮助您规范信息录入、评估生活自理能力、掌握康复需求，适合残联、社区及医疗机构进行精准管理与服务。

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