孤儿认定信息收集表

本表用于收集孤儿认定所需的相关信息，请如实、完整地填写。所有信息将严格保密，仅用于认定程序。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:申请人性别

男

女

Q3:申请人出生日期

日期

Q4:申请人身份证号码

填空1

Q5:申请人户籍所在地（省/市/区/县）

填空1

Q6:申请人现居住地址

填空1

Q7:申请人联系电话

填空1

Q8:申请人与被认定儿童的关系

本人

监护人

亲属

其他（请说明）

Q9:被认定儿童姓名

填空1

Q10:被认定儿童性别

男

女

Q11:被认定儿童出生日期

日期

Q12:被认定儿童身份证号码

填空1

Q13:被认定儿童当前监护情况

无监护人

由亲属监护

由机构（如福利院）监护

其他

Q14:当前主要监护人姓名

填空1

Q15:当前主要监护人联系电话

填空1

Q16:被认定儿童父母情况

父母双方均已去世

父母一方去世，另一方无法查找或失去联系

父母双方均无法查找或失去联系

其他

Q17:父亲去世日期（如适用）

日期

Q18:父亲去世原因（如适用）

填空1

Q19:母亲去世日期（如适用）

日期

Q20:母亲去世原因（如适用）

填空1

Q21:父母失联/无法查找的情况说明（如适用）

填空1

Q22:被认定儿童目前是否在学

是

否

Q23:就读学校名称及年级（如在学）

填空1

Q24:被认定儿童健康状况

健康

患有疾病（请说明）

残疾（请说明）

Q25:疾病或残疾的具体情况（如适用）

填空1

Q26:主要经济来源

填空1

Q27:家庭主要困难与需求

填空1

Q28:请上传被认定儿童的户口本（首页及本人页）扫描件

选择文件上传

Q29:请上传父母死亡证明或宣告失踪/死亡的法律文书扫描件（如适用）

选择文件上传

Q30:请上传监护人身份证扫描件

选择文件上传

Q31:请上传其他相关证明材料（如残疾证、低保证等）

选择文件上传

孤儿认定信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的孤儿认定信息收集解决方案。帮助您规范申请流程、确保信息完整、高效处理认定事务，适合民政部门、福利机构和相关社会组织准确开展儿童救助与福利资格审核。

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