残疾人服务需求收集表

尊敬的受访者，您好！本问卷旨在了解您的服务需求，以便为您提供更精准、更贴心的支持。问卷内容将严格保密，仅用于服务优化。感谢您的参与！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您的残疾类别

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

其他

Q7:您的残疾等级

一级

二级

三级

四级

未评定

Q8:您的残疾证号码

填空1

Q9:您目前的就业状况是？

在职

灵活就业

自主创业

未就业

退休

Q10:您目前最希望获得哪些方面的支持？

康复训练

辅助器具适配

居家无障碍改造

就业技能培训

就业岗位推荐

心理疏导

法律援助

文化体育活动

日间照料

其他

Q11:您对当前社区提供的残疾人服务满意吗？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q12:您主要通过哪些渠道了解残疾人相关政策和服务信息？

社区/村委会通知

残联微信公众号

亲友告知

电视/广播

网络新闻

宣传手册

其他

Q13:在康复训练方面，您具体希望得到哪方面的帮助？

填空1

Q14:您是否需要适配或更换辅助器具？

是，急需

是，但可以等待

暂时不需要

不确定

Q15:如果需要，请说明您需要哪种类型的辅助器具？（如：轮椅、助听器、盲杖等）

填空1

Q16:您的住所是否需要进行居家无障碍改造？

是，非常需要

是，部分需要

暂时不需要

已改造完成

Q17:如需改造，请简要描述您希望改造的内容。（如：门口坡道、卫生间扶手等）

填空1

Q18:您希望参加哪些类型的文化或体育活动？

读书会

电影欣赏

手工制作

棋牌活动

户外徒步

唱歌/舞蹈

体育锻炼

其他

Q19:您是否希望获得定期的心理关怀或疏导服务？

非常希望

可以考虑

暂时不需要

不确定

Q20:您对当前的服务政策或服务方式有什么具体的建议或意见？

填空1

Q21:您是否愿意成为志愿者，参与为其他残疾人提供的服务或活动？

非常愿意

可以考虑

暂时没有时间

不愿意

Q22:您的紧急联系人姓名

填空1

Q23:紧急联系人电话

填空1

Q24:请上传您的残疾证照片（正面）

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残疾人服务需求收集表

介绍

本模板旨在系统收集残疾人群体的个性化服务需求。帮助您精准识别康复需求、评估就业支持、优化无障碍环境，适合残联及社区服务机构改进服务质量。

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