养老服务需求与信息收集表

尊敬的先生/女士，您好！为了更好地了解您的养老服务需求，以便为您或您的家人提供更贴心、更专业的服务，我们特此设计了本问卷。请您根据实际情况填写，所有信息我们将严格保密。感谢您的支持与配合！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您是为谁了解养老服务？

为自己

为配偶

为父母

为其他亲属

Q3:需要服务的老人性别是？

男

女

Q4:需要服务的老人出生日期

日期

Q5:老人的当前居住状况是？

独居

与配偶同住

与子女同住

与亲友同住

其他

Q6:老人的常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:紧急联系人姓名

填空1

Q8:紧急联系人电话

填空1

Q9:老人的生活自理能力如何？

完全自理

基本自理，需少量帮助

半自理，需较多帮助

完全不能自理

Q10:老人目前主要需要哪些方面的日常照料？

餐饮服务

个人清洁（洗澡、理发等）

居室清洁

衣物清洗

用药提醒与协助

康复训练陪同

其他

Q11:您更倾向于哪种服务模式？

居家上门服务

社区日间照料

机构长期入住

短期托养/喘息服务

尚未决定

Q12:您关注养老机构的哪些设施或条件？

医疗护理配套

无障碍环境

活动空间与设施

餐饮质量

房间舒适度与隐私

地理位置与交通

其他

Q13:请对“专业医疗护理人员定期巡诊”这一服务的重要性进行评分（1-5分，1为不重要，5为非常重要）

分数

标签

Q14:请对“丰富的文化娱乐与社交活动”这一服务的重要性进行评分（1-5分）

分数

标签

Q15:您期望的服务费用大致在什么范围（每月）？

3000元以下

3000-6000元

6000-10000元

10000-15000元

15000元以上

Q16:您计划何时开始使用养老服务？

立即需要

未来3个月内

未来6个月内

未来1年内

仅作了解，时间未定

Q17:您希望通过哪些渠道了解更多养老信息？

电话沟通

微信/短信

电子邮件

机构参观体验

社区宣传活动

其他

Q18:您对养老服务还有哪些特别的期望或要求？

填空1

Q19:您是否愿意接受我们的后续电话回访？

愿意

暂时不愿意

Q20:您的联系电话（用于回访，选填）

填空1

Q21:您的电子邮箱（选填）

填空1

养老服务需求与信息收集表

介绍

本模板旨在系统收集个人及家庭的养老服务需求信息。帮助您评估老人自理能力、筛选服务模式与机构、规划服务预算与时间，适合养老服务机构、社区中心和家庭用户制定个性化的养老照护方案。

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