居家养老服务登记表

欢迎填写居家养老服务登记表，我们将根据您的信息为您提供更贴心的服务。

Q1:老人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:居住情况

独居

与配偶同住

与子女同住

与亲属同住

其他

Q8:紧急联系人姓名

填空1

Q9:紧急联系人电话

填空1

Q10:与紧急联系人关系

配偶

子女

亲属

朋友

其他

Q11:主要经济来源

退休金/养老金

子女赡养

个人储蓄

社会救助

其他

Q12:目前主要健康状况（可多选）

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

关节炎/骨质疏松

视力/听力障碍

行动不便

认知障碍（如阿尔茨海默症）

其他慢性病

基本健康

Q13:生活自理能力

完全自理

部分自理（需少量协助）

基本不能自理（需大量协助）

Q14:希望获得哪些居家养老服务？（可多选）

生活照料（助餐、助洁、助浴）

康复护理

医疗保健（陪同就医、用药提醒）

精神慰藉（陪伴聊天、心理疏导）

紧急呼叫与援助

文化娱乐活动

其他

Q15:对助餐服务的需求频率

每日三餐

每日一餐

每周几次

暂时不需要

Q16:对保洁服务的需求频率

每日

每周几次

每周一次

每月一次

暂时不需要

Q17:是否需要定期健康监测（如血压、血糖测量）？

是，需要

否，不需要

Q18:是否有固定的医疗机构或医生？

是

否

Q19:若有，请注明医疗机构名称

填空1

Q20:兴趣爱好（可多选）

阅读

书法/绘画

园艺

棋牌

看电视/听广播

散步

其他

Q21:饮食偏好

清淡

普通

偏咸

偏甜

无特殊要求

Q22:食物禁忌（可多选）

海鲜过敏

辛辣刺激

高糖

高脂肪

无

Q23:其他需要特别说明的情况（如特殊护理要求、注意事项等）

填空1

Q24:信息填写人身份

老人本人

配偶

子女

其他亲属

其他

Q25:信息填写人姓名

填空1

Q26:信息填写人联系电话

填空1

Q27:填表日期

日期

居家养老服务登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的居家养老服务申请与信息登记解决方案。帮助您收集老人基本信息、评估健康状况、明确服务需求，适合社区养老服务中心和家政服务机构为老年人建立个性化服务档案。

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