养老机构备案信息表

为规范养老服务管理，请根据实际情况填写以下备案信息。

Q1:机构全称

填空1

Q2:机构详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q3:机构性质

公办

公建民营

民办非企业

营利性企业

其他

Q4:机构类型

养老院

敬老院

老年公寓

社区养老服务中心

综合养老服务机构

其他

Q5:法定代表人姓名

填空1

Q6:法定代表人联系电话

填空1

Q7:机构负责人姓名

填空1

Q8:机构负责人联系电话

填空1

Q9:机构成立日期

日期

Q10:是否已取得《养老机构设立许可证》或完成备案

是

否

Q11:许可证或备案凭证取得日期

日期

Q12:许可证或备案凭证编号

填空1

Q13:机构总建筑面积（平方米）

500以下

500-1000

1000-3000

3000-5000

5000以上

Q14:核定床位数

50以下

50-100

100-200

200-500

500以上

Q15:当前入住老年人数

10人以下

10-30人

30-50人

50-100人

100人以上

Q16:主要服务对象类型

自理老人

半失能老人

失能老人

失智老人

特困供养人员

社会老人

Q17:提供的主要服务项目

生活照料

餐饮服务

医疗护理

康复训练

文化娱乐

精神慰藉

临终关怀

其他

Q18:机构内是否设有医疗机构

是，已取得《医疗机构执业许可证》

是，但未取得许可证

否，与外部医疗机构合作

否

Q19:专职工作人员总数

5人以下

5-10人

10-20人

20-50人

50人以上

Q20:其中持有养老护理员职业资格证书人数

无

1-3人

4-10人

11-20人

20人以上

Q21:其中医护人员（医生、护士）人数

无

1-2人

3-5人

6-10人

10人以上

Q22:收费标准区间（元/月/床）

2000以下

2000-4000

4000-6000

6000-8000

8000以上

Q23:消防安全检查是否合格

是，已取得合格证明

是，但证明待更新

正在办理中

否

Q24:食品经营许可证是否齐全

是

否

不提供餐饮服务

Q25:近一年内接受过的主要监督检查部门

填空1

Q26:机构简介及特色服务（200字以内）

填空1

Q27:请上传《养老机构设立许可证》或备案凭证扫描件

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Q28:请上传法定代表人身份证扫描件

选择文件上传

Q29:请上传机构负责人身份证扫描件

选择文件上传

Q30:请上传机构场所平面布局图

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养老机构备案信息表

介绍

本模板旨在提供养老服务机构标准化备案的完整解决方案。帮助您规范信息填报、满足监管要求、提升管理效率，适合各类养老机构完成民政部门的合规备案。

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