机构养老信息收集表

尊敬的填写者，您好！本表旨在收集与机构养老服务相关的信息，以便更好地了解需求、优化服务。所有信息将严格保密，感谢您的支持与配合。

Q1:您或您所代表的老人目前是否已入住养老机构？

是，已入住

否，正在考察/咨询

否，暂无计划

Q2:您本次填写本表的主要身份是？

老人本人

老人的子女/亲属

老人的朋友/同事

其他代理人

Q3:被了解老人的姓名（可选）

填空1

Q4:老人的出生日期

日期

Q5:老人的性别

男

女

Q6:老人的常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:老人的联系电话

填空1

Q8:老人的婚姻状况

已婚

丧偶

离异

未婚

Q9:老人目前的主要生活自理能力如何？（可多选）

完全自理，无需协助

基本自理，部分家务需协助

行动不便，需日常照料

卧床，需全面护理

存在认知障碍（如失智）

Q10:老人目前患有或需要关注的慢性疾病有哪些？（可多选）

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

骨关节疾病

呼吸系统疾病

神经系统疾病

无重大慢性疾病

其他

Q11:若选择“其他”疾病，请具体说明

填空1

Q12:老人是否有固定的医保类型？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

公费医疗

商业医疗保险

无医保

Q13:您/老人期望的养老机构类型是？

公办养老院

民营养老院

高端养老社区

医养结合型机构

社区嵌入式养老机构

尚未确定

Q14:您/老人对机构的地理位置有何偏好？

靠近子女家庭

靠近原居住地

环境安静、空气清新

靠近医院

交通便利的市区

无特殊要求

Q15:期望的入住房间类型是？

单人间

双人间

多人间

套房

根据实际情况安排

Q16:您/老人每月可用于养老的预算大致范围是？

3000元以下

3000-5000元

5000-8000元

8000-12000元

12000元以上

Q17:您/老人最看重的机构服务内容有哪些？（可多选）

日常起居照料

专业医疗护理

康复训练

营养餐饮

文化娱乐活动

心理关怀/精神慰藉

安全保障

清洁卫生

Q18:您/老人对机构内的社交活动有何期待？（可多选）

棋牌类活动

书画/手工

歌舞/戏曲

健康讲座

节庆联欢

户外散步/游览

兴趣小组

无特别要求

Q19:您/老人是否有特定的宗教信仰或饮食禁忌需要机构特别关注？

是，有宗教信仰

是，有饮食禁忌（如素食、清真等）

否，无特殊要求

Q20:若有宗教信仰或饮食禁忌，请简要说明

填空1

Q21:您/老人对机构的探视制度有何期望？

随时探视

规定时间内自由探视

提前预约探视

无特殊要求

Q22:紧急联系人姓名

填空1

Q23:紧急联系人关系

填空1

Q24:紧急联系人电话

填空1

Q25:您/老人计划或期望的入住时间是？

1个月内

1-3个月

3-6个月

6个月以上

不确定，仅作了解

Q26:您主要通过何种渠道了解养老机构信息？

亲友推荐

网络搜索

社区宣传

线下展会/活动

电视/报纸广告

其他

Q27:您对养老机构还有哪些其他特别关注的问题或要求？

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Q28:填写人姓名（若与老人不同）

填空1

Q29:填写人联系电话

填空1

Q30:本次信息填写日期

日期

机构养老信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的机构养老需求信息收集解决方案。帮助您全面评估老人状况、精准匹配服务需求、高效筛选合适机构，适合养老服务机构、社区工作者及有需求的家庭进行专业的养老规划与咨询。

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