养老申请登记表

您好！欢迎填写养老申请登记表，本表旨在收集您的相关信息，以便我们为您提供更精准、更贴心的养老服务。请根据您的实际情况如实填写，所有信息将严格保密。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q7:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:您目前的居住情况是？

独居

与配偶同住

与子女同住

与亲友同住

其他

Q9:您当前的健康状况如何？

健康，生活完全自理

基本健康，生活可自理

患有慢性病，需定期服药

行动不便，需部分协助

失能或半失能，需长期照护

Q10:您目前患有哪些慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

关节炎/骨质疏松

慢性呼吸系统疾病

脑血管疾病

无

其他

Q11:您是否有长期服用的药物？

是

否

Q12:您是否需要定期就医或康复治疗？

是，频率较高

是，频率一般

偶尔需要

不需要

Q13:您目前的生活自理能力如何？

完全自理

部分自理（如做饭、洗衣需帮助）

基本不能自理

Q14:您希望获得的养老服务主要涉及哪些方面？（可多选）

日常照料（助餐、助浴等）

医疗护理（健康监测、用药提醒等）

康复训练

精神慰藉（陪伴聊天、文娱活动）

紧急呼叫援助

居家适老化改造

日间托管

短期托养

Q15:您更倾向于哪种养老服务形式？

居家养老（服务上门）

社区养老（日间照料中心）

机构养老（入住养老院）

尚未决定

Q16:紧急联系人姓名

填空1

Q17:紧急联系人电话

填空1

Q18:紧急联系人与您的关系是？

配偶

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/邻居

Q19:您的主要经济来源是？

退休金/养老金

子女赡养

个人积蓄/投资

政府补贴/低保

其他

Q20:您每月可用于养老服务的预算大致是？

1000元以下

1000-3000元

3000-5000元

5000元以上

视服务内容而定

Q21:您的兴趣爱好有哪些？（可多选）

读书看报

书法绘画

园艺

棋牌

音乐戏曲

散步/太极拳

手工

其他

无特别爱好

Q22:您对养老服务的文化氛围或宗教信仰有无特殊要求？

无

有（请简要说明）

Q23:您的饮食习惯或忌口（如素食、忌辛辣、过敏食物等）

填空1

Q24:您是否有固定的社保或医疗保险？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

商业医疗保险

无

Q25:您是否了解并愿意使用长期护理保险（如符合条件）？

了解并愿意使用

了解但暂不考虑

不了解

Q26:对于养老服务，您还有哪些特别的需求或期望？

填空1

养老申请登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的老年人养老服务需求登记与评估解决方案。帮助您收集基本信息、评估健康状况、了解服务偏好，适合社区、养老机构及政府部门制定个性化养老照护方案。

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