社区养老备案登记表

欢迎填写社区养老备案登记表，以便我们为您建立档案并提供更精准的服务。

Q1:长者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:居住状况

独居

与配偶同住

与子女同住

与亲友同住

其他

Q8:紧急联系人关系

配偶

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/邻居

Q9:紧急联系人姓名

填空1

Q10:紧急联系人电话

填空1

Q11:您需要或希望社区提供哪些养老服务？（可多选）

日间照料

助餐配餐

康复护理

文化娱乐活动

精神慰藉

健康讲座/体检

居家清洁/维修

其他

Q12:您目前的身体健康状况是？

良好，生活完全自理

一般，生活基本自理

较差，需要部分协助

失能/失智，需要长期照护

Q13:您是否患有以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

关节炎

慢性支气管炎/肺气肿

脑血管疾病（如中风）

无

其他

Q14:您日常活动的自理能力如何？

完全自理（如厕、穿衣、进食、沐浴等）

大部分自理，偶尔需要帮助

部分自理，经常需要帮助

完全依赖他人

Q15:您是否享受以下社会保障或补贴？

职工/居民基本养老保险

高龄津贴

最低生活保障（低保）

残疾人补贴

退役军人补贴

均未享受

Q16:您的月收入主要来源是？

退休金/养老金

子女赡养

政府补贴

个人积蓄/理财

其他

Q17:您对养老服务的支付意愿是？

愿意自费购买高质量服务

希望享受政府补贴的普惠服务

仅能接受免费或低价服务

视具体服务内容而定

Q18:您通常通过哪些方式获取社区信息？（可多选）

社区公告栏

社区工作人员上门/电话通知

邻居/朋友告知

社区微信群/公众号

几乎不关注

Q19:您希望社区活动的主要频率是？

每周一次或更多

每月两到三次

每月一次

每季度一次

不定期参与

Q20:您是否愿意作为志愿者参与社区互助服务？

非常愿意，有精力也有意愿

愿意，但能力有限

暂时不考虑

需要他人帮助，无法参与

Q21:您目前最希望社区帮助解决的一个具体困难或需求是什么？

填空1

Q22:您的兴趣爱好有哪些？（如书法、棋牌、戏曲、园艺等）

填空1

Q23:有无其他需要特别说明的情况？（如特殊饮食需求、固定用药等）

填空1

Q24:信息收集方式确认

本人填写

家属/监护人代为填写

Q25:备案日期

日期

Q26:承诺：本人承诺以上所填信息真实有效，并同意社区为提供养老服务之目的收集和使用相关信息。（请签名）

填空1

社区养老备案登记表

介绍

本模板旨在提供社区长者档案建立与需求评估的标准化解决方案。帮助您收集基本信息、评估健康状况、了解服务需求，适合社区和养老机构为老年人建立精准服务档案。

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